胸腔延期置管引流治療鈍性創傷性中等量血胸的臨床價值

李樹滿，李建國，劉立志，李巖欣，李權

血胸來源可分為肺組織損傷、肋間血管等胸壁血管損傷、心臟或主動脈等大血管損傷。其中鈍性創傷性血胸多為肋骨骨折斷端出血或刺破胸膜或肺造成其創面出血所致［1］。由于肺循環壓力低，故其具有出血速度慢的特點，該類患者最終需要手術探查的僅約5%，甚至更低［2-3］。對于已形成鈍性創傷性中等量血胸（簡稱鈍創中等血胸，指傷后24 h胸腔出血量500~1 000 mL）的患者臨床上多采取放置胸腔引流管的方法將積血引出，以促進肺復張，減少胸腔繼發感染、胸腔粘連等并發癥的發生［4］。由于呼吸運動和肋骨骨折的存在，一般創面出血及滲出液滲出會持續一段時間，導致胸腔引流量較大。既往對置管時機的研究鮮有報道。筆者發現此類患者偶然延遲置管引流時，其帶管時間更短，恢復更快。本研究以鈍創中等量血胸患者為研究對象，比較傳統早期置管引流和延期置管引流的治療效果，評價延期置管法在鈍創中等量血胸治療中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2021年1月—2022年3月于天津市北辰醫院就診的42例鈍創中等量血胸患者作為延期組，年齡29~64歲。納入標準：（1）年齡18~64歲。（2）閉合性創傷性血胸伴肋骨骨折。（3）胸部鈍性創傷后24 h內入院。（4）入院24 h內影像學檢查提示存在中等量血胸，出血相對緩慢、收 縮 壓（SBP）＞120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心 率（HR）＜95次/min，呼吸及生命體征平穩。排除標準：（1）嚴重的心肺疾病、胸部惡性腫瘤者。（2）連枷胸，需手術治療者。（3）合并氣胸者。（4）合并其他部位嚴重損傷，或者胸腔感染、粘連形成包裹性積液者。另選取2016年1月—2018年12月于我院就診的采取傳統早期置管的鈍創中等血胸患者43例作為對照組，年齡24~64歲。該對照組納入和排除標準同延期組。本研究通過天津市北辰醫院倫理委員會審批（倫理號：2019.05.13.01），研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 延期組在確診后72 h進行置管治療，對照組在確診后24 h內進行置管治療。除置管時機不同外，2組患者的診斷、治療和護理方法及標準均相同。對于延期組患者須密切關注其生命體征，若出現以下情況，則立即退出研究并行其他相應治療：（1）休克，呼吸循環功能無法代償，生命體征不穩定。（2）進行性血胸，雖能夠代償，但通過影像學檢查（以超聲檢查為主）評估，患者坐位時胸腔積血量超過200 mL/h并持續3 h，或胸腔引流量超過200 mL/h并持續3 h。（3）血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數和血細胞比容進行性降低。（4）引流胸腔積血迅速凝固，或胸腔大塊血凝塊無法引流者。

1.3 觀察指標 （1）基線指標：性別、年齡、體質量指數（BMI）、入院時胸腔積血量、肋骨骨折數、Hb、SBP、平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、受傷至入院時間。（2）結局指標：最終胸腔引流量、出院血氧飽和度（SpO2）、Hb下降水平（入院Hb與出院Hb差值）、帶管天數、住院天數、住院總費用，以及是否出現胸腔感染或肺不張、是否中轉手術。

1.4 統計學方法 采用R 4.0.3軟件進行數據分析。正態分布的計量數據采用表示，若方差齊，組間比較采用t檢驗；若方差不齊，采用校正t檢驗。非正態分布的計量數據采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。分類變量采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05（雙側）。

2 結果

2.1 延期組和對照組基本資料比較 2組間性別、年齡、BMI、入院胸腔積血量、肋骨骨折數、Hb、SBP、MAP、HR以及受傷至入院時間差異均無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2組入院時基本資料比較

2.2 2組治療情況比較 與對照組相比，延期組最終胸腔引流量和Hb下降水平、帶管天數、住院天數和住院總費用均降低，出院SpO2升高（P＜0.01）。延期組未出現胸腔感染和肺不張。2組均未出現需要中轉手術的情況，見表2。

3 討論

根據最新報道的全球疾病負擔調查結果顯示，2019年我國有超8 900萬人發生了創傷等各類傷害事件（不包括自殘）［5］。在創傷患者中，約66%存在不同程度胸部創傷，是致死的主要原因之一（約占25%）［6-7］。創傷性血胸在胸部創傷中發生率約70%，且可能引發凝固性血胸、纖維胸等并發癥，嚴重影響患者體循環和呼吸功能［4，8-9］。因此，正確的胸部創傷處理對患者預后至關重要。

根據創傷性血胸患者的出血量和出血速度，可采取觀察、胸腔閉式引流、中心靜脈導管胸腔引流、胸腔鏡手術或開胸等多種治療方案，但當前對該類創傷的治療尚無統一標準或指南［10］。雖有研究指出，當血胸量超過500 mL或大于胸腔體積的1/3時，建議進行手術治療［11］。但鈍創中等量血胸具有出血速度慢、出血時間長、胸腔最終出血量較大等特點，早期進行手術治療可能無法觀察到明顯的活動性出血部位，不能起到確切止血的效果。另外，當合并肋骨骨折（>3根）時，若采取觀察法對該類患者進行治療，會存在較大的失敗風險［12］。一般而言，創傷性血胸的首選治療方案為胸腔閉式引流術，其優點為操作簡單、創傷小，可迅速解除氣體或液體壓迫，恢復肺功能，同時便于定量觀察血胸情況，還可預防繼發膿胸［4，10］。但關于置管時機的選擇，尚無統一的治療規范或指南。傳統早期置管往往帶管時間長，給患者帶來諸多不便，還有可能增加胸腔感染、堵管、脫管、管周滲漏的概率，并且最終胸腔引流量較大，影響患者的治療和預后。且胸腔積血短時間內引流后，會使肋骨斷端與臟層胸膜接觸，造成肺二次損傷，甚至導致氣胸。基于本團隊日常的觀察和總結，此次研究創新性地提出延期置管的治療方案并取得了較為理想的效果。

Tab.2 Comparison of treatment indicators between the two groups表2 2組治療情況指標比較

本研究結果發現，相比傳統早期置管，延期置管法治療鈍創中等血胸，患者最終胸腔引流量和Hb下降水平明顯降低，出院SpO2明顯提高，且帶管天數、住院天數和住院總費用也降低，說明延期置管在一定程度上可以控制胸腔出血量，加速患者康復，改善預后，并減輕經濟負擔。上述情況可能是因為延期置管后，胸腔液體起到隔離作用，降低了肋骨斷端與肺接觸造成二次損傷的概率，肺創面處于相對穩定狀態，利于自身止血。由于帶管天數和住院天數的縮短，治療、監護時間也隨之縮短，住院總費用下降。另外，本研究中并未出現因引流胸腔積血迅速凝固而出組的患者，即延期組在胸腔積血引流過程中未出現引流不暢、堵管情況等。這可能是由于呼吸運動起到一定去纖維化作用，在出血速度不快的情況下，延期組胸腔內血液也未凝固，但仍需進一步研究確定［13］。創傷性血胸可能導致膿胸等多種嚴重并發癥，增加患者死亡風險［14］。本研究中延期組未出現胸腔感染和肺不張并發癥，也沒有需要中轉手術的情況，但2組差異無統計學意義，今后可在提高樣本量的基礎上繼續深入探究。

本研究發現，延期置管法可有效改善鈍創中等量血胸患者的治療和預后效果，在控制患者胸腔出血、加速患者康復、降低患者醫療費用等方面具有明顯優勢，具有較好的推廣和臨床價值。但同時也存在一定的局限性，如本次所納入的樣本量有限，亦未對引流的胸腔積液進一步檢驗，無法確定抽出的是血液還是組織液。這些有待今后聯合多中心共同開展延期置管的治療方式，并增加相關檢驗內容。