成人Still病合并肝功能衰竭前期誤診1例

王麗惠 劉雙平 郭永木 陳小蘭 徐成潤

作者單位：363000 福建漳州 解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院/廈門大學附屬東南醫院感染科

患者，女性，19歲，因“發熱、腹脹、尿黃6 d”于2022年4月4日入住聯勤保障部隊第九〇九醫院感染科。患者6 d前無明顯誘因出現發熱，最高體溫40 ℃，上腹部悶脹，尿色深黃如濃茶樣，無寒戰，無咽痛，無咳嗽、咳痰，無腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，期間曾出現皮疹，可自行消退(具體不詳)。當地診所予靜滴“左氧氟沙星注射液”等藥物3d，效果差，遂收入院。查體：體型偏胖，急性病容，全身皮膚黃染，鞏膜黃染，咽部無充血，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大。既往史：1個多月前自覺關節疼痛不適，未重視及進一步檢查，余無特殊。入院查血常規：WBC 8.87×109/L、NEU 6.24×109/L、Hb 103 g/L、PLT 257×109/L；CRP 79.79 mg/mL；PCT 0.718 ng/mL；血沉70 mm/h；肝功能：Alb 26.9 g/L、TBil 151.38 μmol/L、DBil 113.63 μmol/L、ALT 878.2 U/L、AST 674.5 U/L、ALP 224.7 U/L；凝血功能：PT 17.6 s、INR 1.47；AFP 9.27 ng/mL；血清銅藍蛋白 0.35 g/L；EB病毒、巨細胞病毒抗體陰性，外斐氏及肥達試驗陰性，抗核抗體譜+抗M2陰性，病毒性肝炎系列陰性，類風濕因子、免疫球蛋白、CEA、CA199及甲狀腺功能均正常。胸部CT：雙肺少許炎癥。腹部CT：脾大，腹膜后多發小淋巴結。入院后給予靜滴鹽酸莫西沙星注射液、口服多西環素片抗感染，利膽退黃、護肝、促進肝細胞再生及輸注人血白蛋白等治療，入院第2 d再次出現發熱，體溫39.2 ℃，全身散在皮疹，以腹部皮疹較為明顯，為密集針尖樣充血性丘疹，可見部分融合(圖1)，伴瘙癢，皮膚科會診考慮病毒性皮疹，給予口服奧洛他定片抗病毒，期間患者仍反復高熱，熱型無規律，入院第6d發熱時再次出現全身瘙癢性皮疹，表現為風團樣紅斑(圖2、圖3、圖4)，此時血培養、呼吸道相關病毒均回報陰性。隨后請內分泌科會診進一步完善HLA-B27陰性，鐵蛋白>20 000 μg/L，診斷成人Still病，4月13日停用鹽酸莫西沙星注射液、多西環素片及奧洛他定片，改為靜滴甲潑尼龍琥珀酸40 mg/d，體溫逐漸恢復正常，皮疹逐步變淡并消退，目前激素逐漸減量治療中。

圖1 入院第2天，腹部密集充血性丘疹

圖2 入院第6天，頸部及胸前區風團樣紅斑

圖3 入院第6天，雙上肢風團樣紅斑

圖4 入院第6天，雙下肢風團樣紅斑

討論成人Still病(adult-onset Still disease,AOSD)多發于青少年，曾被稱為成人發病的幼年類風濕關節炎或成人急性發熱性幼年風濕病性關節炎，是一種發病原因不明、發病機制尚不明確的自身炎癥性疾病[1]。臨床表現以反復高熱、皮疹、關節炎或關節疼痛、肝脾及淋巴結腫大等累及全身多系統的癥狀，實驗室檢查主要體現在白細胞升高、血沉加快、CRP和鐵蛋白升高。本病可繼發急性肝功能衰竭、嗜血細胞綜合征以及成人呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥[2]。致病因素可能為感染、自身免疫系統功能紊亂和炎癥風暴等[3]。目前我國對該病的臨床診斷主要參照日本AOSD委員會提出的Yamaguchi診斷標準[4]：主要條件有：①發熱39℃并持續1周以上；②關節痛持續2周以上；③白細胞≥15×109/L；④典型皮疹。次要條件有：①咽痛；②淋巴結和(或)脾大；③肝功能異常；④類風濕因子和抗核抗體陰性。符合以上條件中的5項(包括至少2項主要條件)及以上，同時排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病后方可診斷。Gerfaud VM等人[5]研究顯示血清鐵蛋白升高對成人Still病具有診斷意義，通常其升高程度與疾病活動性密切相關。尤其是當血清鐵蛋白≥1250 μg/L時對疾病的診斷具備更強的特異性，這一點也得到了國外相關研究學者[6]的證實。需要特別注意的是，診斷標準中的典型皮疹一般多為密集、對稱分布的充血性紅斑或斑丘疹，但仍存在表現為多種形式的如風團樣或紅斑、斑丘疹甚至皮肌炎或色素樣瘙癢性皮損[7]患者被明確診斷為成人Still病[7-8]。該病例患者為青年女性，急性起病，有高熱、皮疹及關節疼痛的臨床表現，實驗室檢驗提示肝功能異常，白細胞、血沉、CRP和血清鐵蛋白均明顯升高，同時RF及ANA為陰性，影像學檢查示脾大，腹膜后多發小淋巴結，且未見明顯腫瘤征象。病程中抗感染治療無效，糖皮質激素治療后癥狀緩解，遂診斷為成人Still病。

該病目前尚無統一的治療方案，臨床應用較多的主要為激素、非甾體類藥物、DMARD和生物制劑等[9]，其重點強調早期診斷、早期治療及遵循個體化治療原則，伴嚴重皮疹患者推薦應用中高劑量的糖皮質激素[10]。國內亦有學者研究顯示AOSD病情如未及時控制或控制不佳容易誘發繼發性嗜血細胞綜合征和導致急性肝功能衰竭[11]，也容易造成臨床誤診而延誤病情甚至危及生命，應引起相關臨床科室醫師的重視。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。