邁向再無病毒性肝炎威脅的2030

吳曉寧 尤紅 賈繼東

作者單位：100050 首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心，國家消化系統疾病臨床醫學研究中心

慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎可導致肝硬化和肝細胞癌，是嚴重的全球公共衛生問題。2016年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提出了“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生危害”的目標，即病毒性肝炎新發感染率減少90%、死亡率降低65%、診斷率達到90%和治療率達到80%[1]。2022年2月，歐洲肝病學會召開專題研討會，展示全球進展并探討數據評估的方法學問題[2]。我國是全球病毒性肝炎疾病負擔最重的國家，因此有必要從實現WHO 2030目標的角度梳理國內外現狀，本文簡要綜述如下。

一、我國乙型肝炎和丙型肝炎預防取得巨大成就

我國從1992年開始實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規劃管理，2002年納入國家免疫規劃疫苗免費，2005年實施新生兒完全免費接種，2017年更新乙型肝炎免疫規劃。經過30年的不懈努力，實現了15歲以下青少年及兒童HBsAg陽性率低于1%，5歲以下兒童低于0.5%[3]，在新生兒感染率方面已經提前實現了WHO 2030目標。為進一步降低乙型肝炎母嬰傳播率，國內學者自2014年開始搭建了全國乙型肝炎母嬰阻斷協作網，探索醫院-社區一體化管理模式，證實了在新生兒注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白基礎上，對高病毒載量孕婦妊娠晚期加用抗病毒藥物干預的新策略可進一步降低HBV母嬰傳播率[4]。

我國1993年開始對獻血員進行丙型肝炎病毒抗體(hepatitis C antibody , 抗-HCV)篩查；1998年頒發《中華人民共和國獻血法》；2015年開始對抗-HCV陰性獻血員篩查HCV RNA，經輸血和血制品傳播已很少發生。近年來在形成丙型肝炎主動檢測與病例報道體系、普及核酸檢測技術、進行大眾宣傳教育、加強醫療機構感染控制工作，落實標準預防概念，開展靜脈注射毒品人員的危害降低計劃等方面有顯著進步[5]。據估算，我國一般人群抗-HCV陽性率已經下降為0.6%左右。2021年，國家衛生健康委等部門聯合印發《消除丙型肝炎公共衛生危害行動工作方案(2021—2030年)》，提出全面落實丙型肝炎防治措施和保障措施。

二、目前我國及全球乙型肝炎、丙型肝炎相關疾病負擔仍重

全球新增慢性乙型肝炎、丙型肝炎感染人數減少，但慢性感染現存總人數仍居高位。全球疾病負擔(global burden of disease, GBD)乙型肝炎協作組利用綜合數據庫，采用混合效應meta-回歸模型計算得出，2019年世界全人群慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染率為4.1%，較1990年下降了31.3%，5歲以下人群中下降更顯著，為76.8%[6]；但全球仍有約2.96億HBV感染者，年新發病例150萬[7]。美國疾病分析中心(the Center for Disease Analysis，CDA)基金會通過文獻綜述、德爾菲法和數學建模方法估計得出，在2020年110個國家(或地區)中慢性HCV流行率為0.7%，患病人數為5 680萬，較2015年減少了680萬，但這樣的進展幅度仍不足以支撐實現WHO 2030目標[8]。

在所統計的194個WHO成員國家中，有4個國家實現了死亡率下降10%，15個國家實現了新增病例減少30%，147個國家實現了5歲以下人群中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)率低于1%，68個國家實現了全人群乙型肝炎相關死亡率低于4/10萬人的目標。其中，東南亞和西太平洋地區乙型肝炎相關死亡人數占全球的67.5%，中國和印度等10個國家傷殘調整壽命年占全球的70%[6]。國內學者利用GBD 2019數據庫分析顯示，在1990—2019年間，我國乙型肝炎相關疾病(包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌)發病率每年凈下降2.3%；丙型肝炎相關疾病發病率每年凈下降1.8%；乙型肝炎相關疾病的死亡率每年凈下降5.6%，丙型肝炎相關疾病的病死率每年凈下降4.8%[9]。

盡管全球全人群年齡標準化乙型肝炎和丙型肝炎相關死亡率降低，但相關死亡人數仍在增加，2019年乙型肝炎相關疾病死亡人數為55.5萬，較1990年增加了5.9%，較2015年增加了2.9%[6]。

三、邁向再無病毒性肝炎威脅的2030：機遇與挑戰

我國在病毒性肝炎預防領域取得了舉世矚目的成績，在治療領域也取得了長足的進步。自2004年以來發布并更新了4版慢性乙型肝炎和丙型肝炎防治指南，通過基層巡講等形式推廣指南規范臨床診療行為。基于中國消除乙型肝炎臨床研究平臺的數據顯示，與2015年版中國指南相比，2022年發表的《擴大乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》，符合抗病毒治療適應證的患者比例將從17.9%增加至79.4%[10-11]。

2010年乙型肝炎抗藥物陸續進入醫保目錄，政府談判藥品集中采購政策掃清了藥物可及性及可支付性障礙，極大推動了一線抗病毒藥物可及性[12]。北京地區職工醫療保險數據縱向分析顯示，醫保報銷政策實施后乙型肝炎治療率從2010年的3.92%增至2018年的30.88%[13]。在2019年國家藥品集中采購政策之后，抗病毒藥物費用顯著降低，而一線藥物使用率從72.51%提高到94.97%[14]。北京地區住院患者資料顯示，抗病毒藥納入醫保后顯著降低了非肝硬化及代償期肝硬化患者的肝臟相關死亡率[15]。2017年在國家衛生健康委等部門及WHO支持下正式成立中國清除丙型肝炎聯盟；2018年修訂《丙型肝炎診斷(WS213-2018)》；2019年丙型肝炎直接抗病毒藥納入國家醫保目錄并大幅降價，有的省市還設立了丙型肝炎治療專項報銷政策，為患者提供了有效、安全、可負擔的治療。

但診斷率和治療率仍低是實現2030消除病毒性肝炎目標的最大障礙。2020年全國乙型肝炎血清流行病學調查顯示，15～69歲HBsAg陽性者對自身感染狀態的總體知曉率僅為43.1%[16]；Polaris Observatory估計中國大陸地區乙型肝炎年診斷率約19%，年治療率約11%[17]。對于慢性丙型肝炎，DAAs的治愈率接近100%。但是，據推算國內HCV感染者仍有約70%尚未被診斷[18]，Polaris Observatory估計中國大陸地區丙型肝炎年診斷率約25%，年治療率約低于1%[17]。

因此，通過大規模篩查、大規模治療是降低病毒性肝炎相關死亡率的關鍵。埃及的經驗證明，對于HCV感染，提供負擔得起的全國篩查運動和泛基因型藥物治療，可以實現丙型肝炎消除[19]。2017年發布《中國病毒性肝炎防治規劃(2017—2020年)》，促進了各類病毒性肝炎的防治。我國專家制定發布了《中國丙型病毒性肝炎院內篩查管理流程(試行)》[18]，《丙型肝炎防治指南2019》正在更新中，以促進慢性丙型肝炎患者獲得及時診斷和治療。可喜的是，我國福建省和海南省多部門聯合出臺了關于在社區人群中大規模檢測和治療慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的行動計劃，并提供了政策、經費、組織實施等方面的保障措施[20-21]。

總之，2030年已近在咫尺，為實現WHO 2030目標中設定的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎診斷率90%、治療率80%及死亡率降低65%的目標，亟需政府主導、社會動員、公眾參與的大規模篩檢及大規模治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。