中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院新型冠狀病毒感染診療方案（奧密克戎版）

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院新型冠狀病毒感染救治組

新型冠狀病毒自2019 年底被發(fā)現(xiàn)以來，已經(jīng)導(dǎo)致全球超過660 萬人死亡，流行期間新型冠狀病毒不斷發(fā)生變異，從原始株、阿爾法株到德爾塔株，再到目前流行的奧密克戎株。根據(jù)奧密克戎株致病力低、傳播性強(qiáng)的特點(diǎn)，我國對疫情防控政策進(jìn)行調(diào)整，重心從“防感染”向“保健康、防重癥”轉(zhuǎn)變。為了提升臨床醫(yī)師對不同臨床分型的新型冠狀病毒感染（新冠）者的處置能力，提高重癥、危重癥患者的救治水平，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（中山三院）組織院內(nèi)相關(guān)專家在原來院內(nèi)新冠診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合奧密克戎株的特點(diǎn)，參考國內(nèi)外指南、臨床研究數(shù)據(jù)及中山三院一線臨床工作經(jīng)驗(yàn)制定本診療方案［1-3］。

一、新冠救治體系建設(shè)

為滿足發(fā)熱門診、急診、危急重癥患者收治需要，全院一盤棋，中山三院針對患者收治模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，采用“內(nèi)科重癥化，外科戰(zhàn)備內(nèi)科化”的分階梯收治策略，以ICU、呼吸科、感染科為第一階梯主體收治重癥、危重癥患者，整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)作為主戰(zhàn)場，外科系統(tǒng)作為后備以滿足不同階段的醫(yī)療需求，做到“應(yīng)收盡收”，總體上按照“統(tǒng)、分、聯(lián)、動(dòng)”的模式開展新冠救治工作（圖1）。

圖1 中山三院新冠救治體系建設(shè)

二、新型冠狀病毒感染患者分型及收治

根據(jù)我國《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》將感染者分為輕型、中型、重型、危重型，但該分型方法要求部分患者需完善胸部CT、血?dú)夥治龅葯z查方能準(zhǔn)確判斷，可能會(huì)影響患者的及時(shí)救治。為快速甄別出需要緊急入院的患者，我們采用快速新冠嚴(yán)重程度評分（qCSI 評分）對患者風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行評分（表1、2）［4］。在急診，預(yù)檢分診護(hù)士按照《急診預(yù)檢分診專家共識》的客觀評估指標(biāo)和人工評定指標(biāo)，對患者快速分診為Ⅰ級（急危）、Ⅱ級（急重）、Ⅲ級（急癥）和Ⅳ級（亞急癥、非急癥），分別進(jìn)入復(fù)蘇區(qū)、搶救區(qū)、優(yōu)先診療區(qū)和普通診療區(qū)［5］。對于Ⅰ級、Ⅱ級患者，急診醫(yī)師快速詢問患者病史和評估患者的氣道、呼吸、循環(huán)、意識，并采取相應(yīng)的急救措施，快速恢復(fù)和穩(wěn)定患者的生命體征；急診護(hù)士快速建立心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道和完成血液等標(biāo)本采集，并且根據(jù)中山三院新冠患者收治流程，快速分流患者。

表1 快速新冠嚴(yán)重程度評分（qCSI 評分）

表2 快速新冠嚴(yán)重程度評分（qCSI 評分）與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

對于評分≥7 分者，根據(jù)患者是否需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣或連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）將患者收入重癥病房或危重癥病房（包括內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室、感染負(fù)壓重癥監(jiān)護(hù)室、綜合重癥監(jiān)護(hù)室、外科重癥監(jiān)護(hù)室）。如患者qCSI 評分＜7 分，則參照我國《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》對病例進(jìn)行分型（圖2）。

圖2 中山三院新冠患者收治流程

三、門診及普通病房新型冠狀病毒感染患者治療策略

門診患者及普通病房患者的治療主要分為4部分，包括基礎(chǔ)病治療、抗病毒治療、對癥支持治療及心理治療。

抗病毒治療需要嚴(yán)格掌握抗病毒適應(yīng)證，建議有進(jìn)展為重癥或危重癥的高危人群需要行抗病毒治療，這些患者包括：①大于60 歲的老年人；②有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；③免疫功能缺陷［如艾滋病患者、長期使用糖皮質(zhì)激素（激素）或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退］；④未接種疫苗的50 歲以上人群。

對于發(fā)病 5 d 以內(nèi)有抗病毒指征的成人和青少年（12～17 歲，體重≥40 kg）。可根據(jù)藥物可及性選擇奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）、阿茲夫定或莫諾拉韋（Molnupiravir）。其中奈瑪特韋/利托那韋需根據(jù)腎功能情況調(diào)整用量，療程5 d，另外需要避免與高度依賴CYP3A 進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和（或）危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用［6］。阿茲夫定每日1 次，每次5 mg，療程最多不超過14 d，需要警惕過敏反應(yīng)可能，不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎損傷患者慎用，治療期間監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。因莫諾拉韋可能會(huì)影響骨骼和軟骨生長，其僅用于18 歲以上的成年患者，每12 h 1 次，每次800 mg，療程5 d，懷孕期間不推薦使用莫諾拉韋。

在對癥支持治療過程中應(yīng)注意所有藥物需要嚴(yán)格按照說明書使用。患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。部分住院患者需根據(jù)病情選擇清醒俯臥位、氧療、抗凝治療等。未吸氧時(shí)，SpO2＜94%或呼吸頻率＞22次/分，可考慮實(shí)施俯臥位治療。對需要進(jìn)行氧療的患者，根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實(shí)施俯臥位治療，俯臥位治療時(shí)間每日應(yīng)大于12 h。

門診患者在隨訪過程中需要監(jiān)測SpO2，對病情持續(xù)無改善者及時(shí)進(jìn)行評估，尤其對于老年人及感染新型冠狀病毒后超過7 d 病程未見好轉(zhuǎn)者，需要注意肺部是否受侵，必要時(shí)轉(zhuǎn)入院治療。

對于新冠住院患者，入院時(shí)行以下評估：①癥狀，包括起病時(shí)間和有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難。②生命體征，如體溫、心率、血壓、呼吸、SpO2。③抽血檢驗(yàn)，如動(dòng)脈血?dú)夥治觯辈椋⒀Ｒ?guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、心梗三項(xiàng)、B 型尿鈉肽、炎癥二項(xiàng)（降鈣素原+IL-6）、CRP、乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白。④影像學(xué)檢查，如心電圖、胸部CT。住院期間亦需動(dòng)態(tài)觀察以上指標(biāo)，可3～5 d 復(fù)查抽血，5～7 d 復(fù)查胸部CT。

四、新型冠狀病毒感染重癥、危重癥患者治療策略

重癥、危重癥患者病情發(fā)展迅速、病情變化快，需要對患者進(jìn)行全面評估，全方位治療及監(jiān)護(hù)，采取“五抗五平衡”治療策略（圖3）。

圖3 重癥、危重癥新冠患者“五抗五平衡”治療策略

1.“五抗”策略

1.1 抗病毒治療

對于重癥、危重癥患者抗病毒治療，國內(nèi)外多個(gè)指南及共識并未推薦使用抗病毒治療策略。然而，理論上抑制病毒復(fù)制可在一定程度上減輕病毒所引起的免疫反應(yīng)，對于無使用禁忌證的患者可早期使用抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋、阿茲夫定、莫諾拉韋及安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液，安巴韋單抗/羅米司韋單抗的劑量分別為1000 mg，在給藥前2 種藥品分別以100 mL 生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，期間以不高于4 mL/min 的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100 mL 沖管。在輸注期間對患者進(jìn)行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進(jìn)行至少1 h 的觀察。

1.2 抗低氧血癥

新冠患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測SpO2，盡早使用氨溴索、溴己新等祛痰藥物及祛痰措施，必要時(shí)霧化吸入擴(kuò)張支氣管藥物及表面激素。如出現(xiàn)低氧表現(xiàn)給予氧療；建議SpO2維持在95%以上。

1.2.1 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

PaO2/ FiO2低于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。短時(shí)間（1～2 h）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。

1.2.2 HFNC 或NIV

PaO2/FiO2低 于200 mmHg 應(yīng) 給 予HFNC 或NIV。接受HFNC 或NIV 的患者，在無禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每日應(yīng)大于12 h。

若短時(shí)間（1～2 h）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示 HFNC 或 NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣

PaO2/FiO2低于150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。鑒于部分重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評估。值得注意的是，延誤氣管插管帶來的危害可能更大。

注意實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中重度ARDS 患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣 FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，應(yīng)避免過高的PEEP 導(dǎo)致氣壓傷。

1.2.4 體外膜肺氧合（ECMO）

在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下［FiO2≥80%，潮氣量為6 mL/kg 理想體重，PEEP ≥5 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa），且無禁忌證］，且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮 評 估 實(shí) 施ECMO：①PaO2/FiO2＜50 mmHg 超 過3 h；②PaO2/FiO2＜80 mmHg 超 過6 h；③動(dòng) 脈 血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg 超 過6 h，且 呼 吸 頻率＞35 次/分；④呼吸頻率＞35 次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2 且平臺壓＞30 cmH2O。符合 ECMO 指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO 治療，避免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

1.2.5 氣道管理

進(jìn)行氧療時(shí)，注意氣道管理，加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰。積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等。在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。

1.3 抗凝治療

新冠患者血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率高，我們建議對患者進(jìn)行血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和D-二聚體。對于無抗凝禁忌證（如活動(dòng)性出血或24～48 h 內(nèi)有嚴(yán)重出血）的患者給予抗凝治療，優(yōu)先選擇低分子肝素。

當(dāng)高度懷疑血栓栓塞性疾病但無法完善影像學(xué)檢查時(shí)， 推薦給予低分子肝素100 U/kg 體重，每日2 次，皮下注射抗凝治療［7］。對于只需低流量氧療、不需入住重癥監(jiān)護(hù)室的成年、非妊娠患者，若D-二聚體水平升高3 倍以上、無額外出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用治療劑量的肝素（低分子肝素100 U/kg體重，每日2 次，皮下注射）。對于不符合治療劑量肝素應(yīng)用指征者，若無禁忌證，推薦應(yīng)用低分子肝素3000～4000 U、每日1 次，皮下注射預(yù)防性抗凝。此外，可同時(shí)采用氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。

1.4 抗繼發(fā)感染

由于多數(shù)患者合并免疫功能低下，加之合并應(yīng)用激素或因基礎(chǔ)疾病服用免疫抑制藥物等因素，重癥、危重癥患者較易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)繼發(fā)感染，包括細(xì)菌、真菌、伊氏肺孢子菌等病原體感染。常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)或病情無法用新冠解釋的患者應(yīng)完善痰標(biāo)本、肺泡灌洗液病原學(xué)、血清炎癥指標(biāo)、胸部CT 等檢查評估是否出現(xiàn)繼發(fā)感染并根據(jù)檢查結(jié)果合理選擇相應(yīng)藥物，如無病原學(xué)檢查結(jié)果但考慮社區(qū)獲得性肺炎患者可選擇喹諾酮類或三代頭孢菌素類進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，對于免疫功能低下或考慮院內(nèi)獲得性感染者可根據(jù)情況加用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑或使用碳青霉烯類抗生素。

1.5 抗膿毒休克

對于發(fā)生膿毒休克的新冠患者，應(yīng)積極給予液體復(fù)蘇，晶膠結(jié)合，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。此外，對于液體復(fù)蘇不滿意的患者需要合理選擇有血管收縮或有正性肌力作用的藥物，可優(yōu)先選擇去甲腎上腺素。

2.“五平衡”策略

2.1 維持免疫功能平衡

重癥、危重癥患者建議短期內(nèi)（不超過10 d）使用激素，優(yōu)先選擇地塞米松6 mg/d 或甲潑尼龍40 mg/d。對于加用激素后病情仍進(jìn)展且CRP 等炎癥指標(biāo)升高的患者可考慮使用IL-6 拮抗劑托珠單抗或JAK 抑制劑巴瑞替尼等藥物。托珠單抗建議首次劑量4～8 mg/kg，首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12 h 后追加應(yīng)用1 次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800 mg。免疫低下合并細(xì)菌感染者應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況決定是否用藥。巴瑞替尼在妊娠、過敏反應(yīng)者中禁用，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測白細(xì)胞、肝腎功能、感染和血栓指標(biāo)。對淋巴細(xì)胞數(shù)低、細(xì)胞免疫功能低下的患者，酌情使用免疫調(diào)節(jié)藥物胸腺肽α1（胸腺法新）及丙種球蛋白。

2.2 維持組織器官功能平衡

重癥、危重癥患者還需要注意基礎(chǔ)病情況及重要臟器功能，尤其需要注意出現(xiàn)心臟、肝、腎功能異常。

心臟方面較常見的并發(fā)癥為心律失常及心肌炎，對于心律失常患者需要完善床邊心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，常見心律失常類型包括：①Q(mào)Tc間期延長；②心房顫動(dòng)；③竇性心動(dòng)過速；④室性期前收縮和室性心動(dòng)過速；⑤房室傳導(dǎo)阻滯/竇性停搏。如出現(xiàn)上述心律失常，首先停用增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)藥物，糾正電解質(zhì)異常，針對性地應(yīng)用抗心律失常藥物，必要時(shí)行除顫監(jiān)護(hù)。如患者出現(xiàn)T 波壓低和倒置、ST 段壓低以及Q 波需要警惕心肌炎可能，可結(jié)合肌鈣蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等綜合判斷，可給予心肌營養(yǎng)等對癥支持治療。此外，如患者出現(xiàn)氣促、端坐呼吸，需要注意心力衰竭可能，可完善B 型尿鈉肽或N 末端B 型尿鈉肽前體等檢查，給予抗心力衰竭治療，如利尿、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑等。對于高危患者還需注意合并心肌梗死可能，可完善心電圖、心肌梗死標(biāo)志物等檢查進(jìn)一步判斷。

對于肌酐進(jìn)行性升高，尿量減少的患者需要注意合并急性腎損傷可能，在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時(shí)行CRRT，還需根據(jù)Ccr 調(diào)整藥物劑量，盡可能避免使用腎毒性較大的藥物。

出現(xiàn)肝功能不全的患者，應(yīng)積極尋找可能的病因，包括感染加重及藥物因素等，盡量選擇無肝損傷不良反應(yīng)的藥物。藥物性肝損傷患者，除停用導(dǎo)致肝損傷的藥物外需選擇抗炎護(hù)肝藥。

2.3 維持水電解質(zhì)酸堿平衡

新冠可能引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的失常，包括高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒等，根據(jù)不同類型及嚴(yán)重程度，合理選擇藥物種類及給藥途徑，避免補(bǔ)液過度導(dǎo)致肺水腫，對于難以控制的水電解質(zhì)失衡可考慮CRRT。

2.4 維持營養(yǎng)平衡

營養(yǎng)支持是新冠基礎(chǔ)治療，重癥及危重癥要及早實(shí)施營養(yǎng)治療，注意能量、蛋白質(zhì)供給及液體平衡，早期給予25～30 kcal/（kg·d），后期適當(dāng)加量，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，食欲降低不能確保營養(yǎng)達(dá)標(biāo)者補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。

2.5 維持微生態(tài)平衡

治療新冠患者，維持腸道免疫功能，平衡人體微生態(tài)非常重要。提倡早期使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，改善機(jī)體代謝，減少抗菌藥物相關(guān)腹瀉的發(fā)生。

五、新型冠狀病毒感染患者護(hù)理

對于新冠患者除了合適的臨床治療策略外，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施對于患者的康復(fù)尤為重要。

1.病情觀察

密切觀察患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化。發(fā)熱患者先予物理降溫，包括冰袋、冰毯和溫水擦浴，不推薦酒精擦浴，效果不佳者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱藥物治療。評估患者的脫水情況，指導(dǎo)患者飲水，注意避免患者嗆咳。

2.氧療護(hù)理

實(shí)施氧療，并觀察治療效果。患者咳嗽咳痰時(shí)，指導(dǎo)其有效咳嗽，必要時(shí)協(xié)助拍背或予震動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液排出。行氣管插管或氣管切開建立人工氣道的患者采用密閉式吸痰，做好人工氣道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。ECMO 治療患者，妥善固定管路，密切觀察管路通暢性及穿刺口情況，做好保暖［8］。

3.俯臥位護(hù)理

根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施俯臥位。對清醒患者做好解釋，建議餐后1～2 h 進(jìn)行。清理口鼻腔及呼吸道分泌物，斷開不必要的靜脈通路，固定好引流管［9］。做好受壓部位皮膚的保護(hù)。俯臥位期間密切監(jiān)測患者生命體征，保證患者安全。每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者氧合改善和耐受情況確定，一般維持2～4 h變換體位，每日可以重復(fù)3～6 次，建議每日總俯臥位時(shí)間盡可能＞12 h［10］。當(dāng)患者的氧合指數(shù)PaO2/FiO2＞150 mmHg 并能維持6 h 以上即可結(jié)束俯臥位治療。對于無法進(jìn)行俯臥位的患者，如合并嚴(yán)重心功能不全的老年患者、近期行胸腹部外科手術(shù)后的患者或妊娠患者，可根據(jù)患者的病情選擇半俯臥位，密切觀察，如出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則隨時(shí)終止治療。

4.用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量正確給藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。如使用激素的患者，要觀察是否有消化道出血的情況；使用抗凝藥物的患者，注意觀察是否有穿刺口出血、咳痰有血、皮膚淤斑、牙齦出血等情況。抗病毒藥物要根據(jù)說明書服用，奈瑪特韋/利托那韋要求同時(shí)服用，需整片吞服，不得咀嚼、掰開或壓碎。阿茲夫定空腹整片吞服。

5.營養(yǎng)支持

盡早識別有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的患者，并評估患者是否可以自主進(jìn)食，特別是老年人，存在咀嚼或吞咽功能障礙及較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，推薦首先采用反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)進(jìn)行篩查，如果患者在30 s 內(nèi)吞口水的次數(shù)少于5 次，建議進(jìn)一步采用容積-黏度測試（V-VST）評估患者吞咽的安全性和有效性，幫助患者選擇攝取食物最合適的容積和稠度，預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎。對于不能經(jīng)口飲食滿足充足營養(yǎng)時(shí)，可經(jīng)鼻胃/空腸管喂養(yǎng)。如難以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮腸外營養(yǎng)。

6.休息與活動(dòng)

在新冠急性期，囑患者臥床休息，保證充分的睡眠。當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定時(shí)，囑其下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)。當(dāng)患者處于康復(fù)期，可階段式逐漸開展康復(fù)鍛煉，從呼吸、拉伸和平衡練習(xí)等開始；接著低強(qiáng)度活動(dòng)（如散步、輕微的家務(wù)工作）；再到中等強(qiáng)度的活動(dòng)（如快走、慢跑、阻力練習(xí)等）；逐步恢復(fù)新冠之前的正常鍛煉。

六、新型冠狀病毒感染患者康復(fù)治療

當(dāng)患者處于重型、危重型的早期，首先可以通過體位管理加強(qiáng)通氣，如采用俯臥位或半俯臥位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸控制、胸腔放松訓(xùn)練等能量節(jié)省技術(shù)以減少呼吸肌做功，避免患者產(chǎn)生劇烈咳嗽。其次，加強(qiáng)氣道管理，可采用體位引流、機(jī)械振動(dòng)、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、經(jīng)口震蕩式呼氣末正壓等氣道廓清技術(shù)幫助咳嗽效率低下患者清除氣道分泌物，并結(jié)合物理因子治療，如超短波、高能激光等治療促進(jìn)炎癥吸收。最后，盡量避免一切增加氧耗的軀體功能活動(dòng)。

當(dāng)患者處于恢復(fù)期，應(yīng)根據(jù)患者的體能及耐力情況，進(jìn)行肺通氣功能和呼吸肌肌力的評估后制定肺康復(fù)方案，可進(jìn)行容量型呼吸訓(xùn)練和體外膈神經(jīng)電刺激治療。同時(shí)，可采用柔韌性拉伸練習(xí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練以及平衡功能訓(xùn)練等軀體功能活動(dòng)。當(dāng)患者處于恢復(fù)后期，可循序漸進(jìn)、階段式開展康復(fù)鍛煉，如從低強(qiáng)度活動(dòng)（如散步、輕微的家務(wù)工作）到中等強(qiáng)度的活動(dòng)（如快走、慢跑、阻力練習(xí)等），再逐步恢復(fù)新冠之前的正常鍛煉，并通過自感疲勞程度評分和生命體征監(jiān)測來適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。