青少年非自殺性自傷風險因素和發病機制的研究進展

孫茜 李玉龍 葉蘭仙 司夏櫻

非自殺性自傷（NSSI）是指個體雖然沒有自殺意圖，但對身體的組織器官進行直接、重復、故意且不被社會文化接納的傷害，包括切割、抓傷、燃燒及擊打身體表面等，NSSI 不以死亡為目的，主要意圖是減少痛苦和釋放情緒［1］。NSSI 不僅是青少年未來發生自殺的重要預測因子，而且已被WHO 確認為青少年面臨的五大健康威脅之一［2］。既往NSSI 被歸類為自殺的前兆或邊緣型人格障礙，直至2017 年，美國 《精神障礙診斷與統計手冊（第5 版）》（DSM-5 ）才將NSSI 劃分為一種獨立的臨床障礙，DSM-5 定義了NSSI 的發生頻率標準（在12 個月內超過5 d），該定義不包括意外自傷行為、自殺行為以及社會接受的行為（如紋身、穿孔和宗教儀式）［3］。

新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情暴發后，全球青少年NSSI 發病率明顯上升，引起研究者們的廣泛關注［4-5］。有研究證實NSSI 與抑郁障礙相關［6］。但目前對于青少年NSSI 仍存在風險因素歸類不統一、發病機制不明確等問題［7］。本文主要回顧了青少年NSSI 流行病學、風險因素和發病機制的相關研究，期望能為后疫情階段青少年NSSI 的預防與干預提供新思路。

一、流行病學

1.世界范圍內及COVID-19 疫情暴發前后NSSI 的發病率

在全世界范圍內，NSSI 的發病率高，發病人群集中于青少年，全球青少年NSSI 平均發病率約為17.2%，美國的發病率為13.0%～46.5%，我國的平均發病率約為24.7%［8］。COVID-19 疫情可能加重了這一情況。在COVID-19 疫情的背景下意大利Menculini 等（2020 年）對447 名嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）病原核酸檢查陰性或無癥狀感染者進行了研究，其中約6.9%發生NSSI 行為，較疫情前明顯增加。瑞典學者Zetterqvist 等（2021 年）評估了高中生群體在3 個不同時間節點NSSI 的發病率，結果顯示，2011 年和2014 年NSSI 的發病率分別為17.2%和17.7%，但在COVID-19 大流行期間NSSI 發病率激增至27.6%。Tang 等（2021 年）的研究顯示，在 COVID-19 疫情暴發期間，我國臺灣地區青少年NSSI 的發病率為40.9%，明顯高于此前的17.2%［9］。上述研究均提示COVID-19 疫情增加了青少年群體NSSI 的發病率，促使NSSI 成為日益嚴重的全球性公共衛生問題。

2.不同年齡段、不同性別的NSSI 發病率

NSSI 常發生于青春期，尤其是15～16 歲的青春中期，相關研究也多集中于青少年。Novak 等（2021 年）的研究表明，與首發年齡大于12 歲的個體相比，首發年齡小于12 歲者成年后的自傷頻率和嚴重程度往往更頻繁、更嚴重。而在性別方面，李國華等（2021 年）的研究顯示女性NSSI 的發病率高于男性，且女性自傷次數、采取的自傷方式和心理困擾程度均多/高于男性，但男性青少年首次自傷年齡及壓力感知水平高于女性。

二、風險因素

1.個體因素

1.1 情緒失調

李進（2021 年）的研究顯示，在人格障礙病理學的分類模型研究中，NSSI 組青少年相比于健康對照組有更不穩定和強烈的負面情緒，NSSI 個體通常以沖動的方式應對壓力，為了即刻釋放負面情緒采取自我傷害行為。除此之外，Adrian 等（2019 年）的研究顯示內化（抑郁、焦慮、內感受性缺失）和外化（攻擊、沖動）也是NSSI 的重要風險因素，抑郁、焦慮、攻擊和沖動與負面情緒產生密切相關，內感受性缺失不利于情緒調節，增加了患者NSSI 的發病率。

1.2 反芻思維

反芻思維是指對自我反復的負性認知活動，其同樣是NSSI 的重要預測因子之一。黃倩（2021年）的縱向研究結果表明，存在更錯誤和扭曲的認知（包括更高程度的負性自我評價、更少的存活理由和更消極對待未來的態度）的青少年往往更易發生NSSI。

1.3 成癮行為

游戲成癮以及嗜酒、藥物依賴等行為與NSSI呈正相關。通過網絡瀏覽NSSI 相關內容可能會促使青少年效仿，若受到網絡暴力，青少年的心理壓力會增加，為了減壓極有可能發生NSSI［10］。因此，評估青少年的互聯網使用情況并對青少年網絡成癮進行早期干預可能對識別和后續干預 NSSI具有積極意義［10］。

2.臨床因素

Fox 等（2015 年）的研究表明既往發生NSSI是NSSI 最強有力的危險因素和預測因素。Mars 等（2019 年）的研究顯示，共病其他精神障礙（如抑郁癥、創傷后應激障礙、邊緣性人格障礙以及飲食失調等）是NSSI 的風險因素，尤其是共病抑郁障礙，且不存在性別差異。大量研究顯示抑郁障礙是產生NSSI 的主要風險因素，NSSI 又可作為抑郁障礙的風險預測因素。抑郁障礙能通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、內源性阿片肽和情緒調節障礙機制引起NSSI。另有研究顯示，NSSI 與抑郁障礙在風險因素與致病機制中存在強關聯性［4］。睡眠不規律與NSSI 甚至重復性NSSI 相關，可作為NSSI 的風險預測因素。此外，Burke 等（2022年）及Tubbs 等（2022 年）發現頻繁的噩夢、失眠、睡眠不足、日間嗜睡均是NSSI 的影響因素。

3.家庭因素

家庭因素（家庭成員的親密度、家庭結構的變化、家庭支持和家庭凝聚力）會較大程度影響青少年的心理狀態。青少年的成長離不開家庭，兒童期受虐、父母過度控制、家庭不完整、家族史和家庭財務狀況等家庭因素對青少年的影響較大。White 等（2021 年）發現，孩子在出現悲傷或者憤怒等負面情緒時，如果未能及時獲得父母的關心與支持，其可能會在成年后出現NSSI。家庭虐待和忽視也是NSSI 的重要影響因素。父母過度控制更有可能引發青少年NSSI。張燁等（2019 年）發現，單親家庭的青少年NSSI 發病率是完整家庭青少年的20 倍，另外父母有NSSI 可能會導致青少年出現“效仿性NSSI”。

4.學校因素

目前，校園欺凌和學習壓力是NSSI 的研究熱點。一項薈萃分析表明，遭受到校園霸凌的青少年出現NSSI 的概率是普通青少年的2.1 倍，且年齡越小，NSSI 的發病率越高［11］。青少年情緒控制能力差，易采取NSSI 來應對消極情緒和壓力，并且在青少年群體中也很可能出現效仿行為［11］。因此，在重視學校教育的同時，還應盡可能避免和減少校園不良事件對青少年的影響［11］。

5.社會因素

童年逆境是NSSI 一個不可忽視的重要風險因素。王丹等（2022 年）采用NSSI 相關問卷對青少年心境障礙患者進行了橫斷面調查，發現NSSI 組在童年時期受到軀體虐待、性虐待、情感忽視等的比例均高于非NSSI 組。Danese 等（2017 年）認為，童年心理創傷可以激活先天免疫系統，引發一系列的生物學反應，這些“隱性創傷”可能通過影響大腦發育對個體的神經系統、內分泌系統和免疫系統等產生影響。

三、發病機制

1.表觀遺傳學機制

基因的甲基化可能與自傷行為的發生相關［12］。Wang 等（2021 年）發現NSSI 組沉默調節蛋白1（SIRT1）基因啟動子區胞嘧啶-鳥嘌呤二核苷酸5（CpG5）位點甲基化水平高于健康對照組，因此CpG5 位點甲基化或可作為NSSI 的表觀遺傳學標記。Zheng 等（2020 年）發現NSSI 組患者的阿黑皮素原（POMC）基因啟動子區CpG1 位點甲基化水平高于健康對照組，CpG1 位點甲基化也可能是NSSI 行為的表觀遺傳學標記。NSSI 的遺傳率為40%～60%，NSSI 組患者的相關基因啟動子相對于健康對照組存在異常甲基化，并遺傳給后代，使得個體及其后代有更高的NSSI 發病風險，另外壓力源和基因之間的相互作用可能會增加NSSI 的發病率［2］。

NSSI 可能是基因和情緒相互作用的結果，與自殺行為和情緒調節相關的神經遞質和內分泌系統包括5-羥色胺、神經營養因子、γ-氨基丁酸、谷氨酸、腎上腺素系統、HPA 軸和多巴胺等，神經膠質高親和力谷氨酸轉運體基因可能與青少年NSSI 相關［10］。單胺氧化酶A（MAOA）基因多態性與大腦區域和神經回路之間的情緒調節之間或存在相關性，另外在強調情緒敏感基因的同時必須考慮環境因素，即自我傷害行為很容易在負面環境條件下發生，但可以在良好環境中避免，因此NSSI 的發生可能與基因-環境相互作用、情緒敏感性有關，但仍需進一步研究［11］。

2.生物學機制

2.1 HPA 軸

Koenig 等（2017 年）的研究顯示，HPA 軸與NSSI 的神經生物學機制相關，HPA 軸對壓力源的動態反應有助于個體適應和應對壓力，但HPA 軸長期過度激活會對身心產生負面影響，導致機體對急性壓力源反應遲鈍和皮質醇分泌增加。HPA 軸功能障礙使個體自殺風險增加約4.5倍［12］。Reichl（2019 年）在創傷訪談前后分別測量了NSSI 青少年組和健康對照組的唾液皮質醇，發現NSSI 組在訪談期間唾液皮質醇分泌顯著減少，這可能是童年逆境記憶恢復后HPA 軸下調所致［13］。Schar 等（2022 年）通過MRI 計算垂體體積（PGV）以評估患者HPA 軸功能，發現相對于NSSI 組，健康組PGV 隨年齡線性增加幅度更大，推測NSSI 患者的垂體成熟度可能晚于正常人，導致其HPA 軸功能失調。

2.2 內源性阿片肽

內源性阿片肽的主要功能之一是調節人體對疼痛的反應，可以減輕疼痛使人產生欣快感［14］。Koenig 等（2016 年）對3 個疼痛相關因素（疼痛閾值、疼痛耐受性、疼痛強度）進行了薈萃分析，發現與健康對照組相比，NSSI 組個體具有更高的疼痛閾值和疼痛耐受性，并且感受到的疼痛強度更低。張麗萍等（2022 年）發現NSSI 組個體的疼痛感弱于健康對照組，疼痛閾值及疼痛耐受性與NSSI 呈正相關，而疼痛強度與NSSI 呈負相關。疼痛耐受性的差異是否能預測NSSI 行為或會成為未來的研究方向，例如疼痛耐受性更高的個體是否更具有發生NSSI 的傾向，以及在發生NSSI 后疼痛耐受性是否會增加。

2.3 獎賞系統

獎賞回路主要由伏隔核、紋狀體和眶額皮質構成。近年來多位學者研究了NSSI 行為和獎賞系統的關系，認為兩者密切相關，且重復性NSSI 極有可能屬于一種成癮行為。NSSI 成癮假說的具體解釋為：個體自我傷害時會出現即刻的快感和情緒緩解，還伴有緊迫感與渴求感，體驗與成癮行為類似［15］。由于發生NSSI 后個體的負面情緒緩解，該行為可能會被加強，隨著時間的推移而變得重復和固定，這一強化過程被稱為獎賞行為。Liu 等（2017 年）發現，背側紋狀體是大腦中與獎賞行為和習慣性行為相關的區域，獎賞行為與腹側紋狀體-后背側紋狀體回路相關聯，習慣性行為與伏隔核-前背外側紋狀體回路相關聯，重復性NSSI 屬于一種成癮行為，具有獎賞行為自我強化和習慣性行為慢性重復的特征。

2.4 腸道菌群機制

腦-腸-微生物群軸作為一個雙向調節系統，通過神經系統、免疫系統和內分泌系統在大腦和腸道之間相互聯系。Cal 等（2022 年）發現擬桿菌屬是NSSI 和抑郁障礙的共同優勢菌群。Kim 等（2020 年）對45 例抑郁障礙或雙相情感障礙伴NSSI 患者進行研究，發現伴NSSI 患者促炎因子TNF-α 水平高于對照組。腸道微生物能利用宿主消化酶產生短鏈脂肪酸（SCFA）。SCFA 中最普遍的是丁酸鹽、乙酸鹽和丙酸鹽，這類物質具有一定的抗炎特性。朱文霞等（2022 年）發現，NSSI患者體內分泌抗炎SCFA 的細菌種類較非NSSI 患者少，包括能產生丁酸鹽的糞桿菌和能產生乙酸鹽、丙酸鹽的巨單胞菌。丁酸鹽通過增加緊密連接蛋白的表達以保持無菌小鼠血腦屏障的完整性。NSSI 患者的抗炎細菌減少，低濃度丁酸鹽增加了微生物及其產物轉移到血液中的可能性，誘發慢性中樞神經系統炎癥從而引發NSSI 和抑郁障礙等精神障礙。

3.神經影像學機制

研究顯示，NSSI 患者表現出與情緒處理相關的腦區激活，涉及的腦區主要有前額葉皮層、杏仁核、島葉和海馬等，統稱為額邊緣環路［16］。MRI數據分析顯示NSSI 患者對情感圖像的反應更強烈（更積極或者更消極），且腦區反應與肌電圖平均波幅呈正相關，基于實時肌電圖的生物反饋可用于改善NSSI 患者的情緒感知和情緒體驗表達，引導患者正確抒發負面情緒以避免發生NSSI［17］。

四、結 語

青少年群體的身心健康與其個人未來發展息息相關，關乎家庭、社會乃至國家的和諧與穩定，而青少年NSSI 作為一個愈發嚴重的全球性公共衛生問題，需要得到臨床和科研工作者更廣泛的關注。從現有研究來看，青少年NSSI 相關風險因素及發病機制尚未被統一闡明。隨著COVID-19 的流行，青少年NSSI 在全球范圍內的發病形勢愈發嚴峻，因此未來需加強跨區域、跨文化研究以加強人們對青少年NSSI 的認識。此外，青少年NSSI 的風險因素跨越人口學基礎、臨床和社會領域，意味著青少年NSSI 的風險狀況是多維和異質的。利用風險因素對首次出現NSSI 患者的年齡進行預判，基于此開發一套NSSI 的風險算法用于預測首發性NSSI，在過去關注慢性和重復性NSSI 基礎上關注首發性NSSI，以促進選擇性預防［18］。另外可以針對風險因素做對應保護因素的研究，以降低NSSI的發病風險。最后，NSSI 發病機制的研究主要集中在神經生物學領域，近年來NSSI 的腸道菌群機制以及基因遺傳學機制開始受到更多關注，涉及相應腦區、神經回路、神經遞質等，但 NSSI 的遺傳學標志物、與環境的交互作用、具體致病腦區等仍需進一步研究。