超聲引導下注射A型肉毒毒素治療腦卒中后流涎癥1例報道及文獻復習

肖王靜 王萬勝 彭玲 孫雪華

1 病例資料

病人男，62歲，2021-10-26因“右側肢體活動不靈21 d”入院。病人21 d前無明顯誘因出現右側肢體不靈，肢體無力逐漸加重，就診于當地醫院，顱腦CT提示腦橋梗死，給予梗死區域介入手術，術后于我科治療。既往高血壓病史，不規律服用藥物，嗜煙酒史30年。否認家族遺傳史。入院相關評估：(1)5 min唾液流率：1.60 g/min；(2)流涎頻率及嚴重程度量表(Drooling Severity and Frequency Scale, DSFS)：嚴重程度5分，極重度(唾液流至衣服、手和周圍物體)；流涎頻率4分(經常)；(3)流涎評定量表(Drooling Rating Scale, DRS)：4分(重度流涎，需不斷用紙擦拭)；(4)臨床總體印象-疾病嚴重程度評分(Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale, CGI-S)：7分。診斷為腦梗死恢復期，伴有腦卒中后流涎癥(重度)。

入院后給予常規吞咽康復治療，效果欠佳。2021-11-17經同意行吞咽造影檢查，結果示：咽期吞咽啟動延遲，會厭翻轉不完全，進食混合對比劑的中稠5 mL液體部分進入氣道，有嗆咳；吞咽后會厭見少量殘留，環咽肌開放延遲。診斷：吞咽障礙(咽期)；誤吸。

2021-11-22在超聲引導下行雙側腮腺及下頜下腺A型肉毒毒素注射(圖1)。100 U藥物以1.5 mL的0.9%生理鹽水稀釋。病人取坐位，充分暴露面部并消毒。超聲定位左腮腺，穿刺點位于耳屏和下頜角的中間，避開血管及神經，回抽無液體，將30 U/0.45 mL肉毒毒素緩慢注入。拔出注射器，超聲定位左下頜下腺，穿刺點位于下頜骨下方一指寬度處，下頜角和下頜尖之間的中外三分之一處，于此處注射20 U/0.3 mL肉毒毒素。右側腮腺及下頜下腺的注射部位及劑量同左側。兩側共取4個點，共注射A型肉毒毒素100 U。于治療后3 d及1、2、4周測定病人5 min唾液流率，并進行DSFS、DRS、CGI-S評分。具體評估方法：5 min唾液流率測試時間至少為餐后1 h，清除病人口腔殘余唾液，使唾液在口底積聚，每隔1 min吐入試管，共收集5 min，取3次測定平均值作為最終結果。DSFS根據流涎嚴重程度無、輕、中、重、極重計1～5分，根據流涎頻率無、偶爾、有時、經常計1～4分，分值越高病情越重。DRS唾液量表根據無、輕微、輕度、中度、重度計0～4分。CGI-S評分為0(無病)到7分(極重)。

注: 箭頭所指處為平面外穿刺圖1 A型肉毒毒素注射至腮腺

2 結果

2.1 病人治療前后的結局指標 治療前,病人5 min唾液流率為1.60 g/min，DSFS、DRS與CGI-S評分均較高。治療后第3天，唾液流率顯著下降至0.99 g/min，其余評分在治療1周后下降坡度明顯,DSFS、DRS、CGI-S評分分別為4、3、3.3分。治療2周后，各項指標變化無大幅度波動，流涎癥狀逐漸穩定，并持續到第4周。CGI-S評分變化與DSFS、DRS的變化具有一致性。治療第4周末，病人5 min唾液流率降至0.38 g/min，DSFS、DRS與CGI-S分別由治療前的4、4、7分降至2、1、2分。

2.2 安全性 4周的隨訪期間，病人除注射當即有輕微的疼痛，6 h后疼痛緩解，其余時間未出現口干、感染、水腫、皮疹等不良反應及并發癥。

3 討論

流涎癥是由各種原因導致唾液分泌過多或清除受損，最終造成唾液溢出口腔或者吞咽困難的一種癥狀。腦卒中是引起流涎癥的常見原因，高齡為腦卒中的高危發病因素之一，病人腦卒中后流涎可增加吸入性肺炎、口腔感染、齲齒甚至窒息等風險，降低老年人日常生活水平，使其產生自卑、消極情緒，增加醫療與家庭護理負擔。

腦卒中后流涎的神經結構和發生機制十分復雜，通常是由吞咽機制協調不良引起[1]。吞咽過程由吞咽皮質中樞、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系共同所致，其中皮質下行纖維中的皮質核束在吞咽中具有支配肌肉隨意運動的作用[2]。皮質核束受損破壞吞咽信息傳導通路，造成延髓運動神經核(主要為疑核以及腦橋三叉神經運動核)失去上運動神經元支配，影響Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ神經參與吞咽運動，打亂吞咽的時序性和節律性，使咀嚼肌、舌、軟腭和咽喉肌運動延遲、吞咽功能低下以及協調性變差，發生流涎、誤咽及誤吸等[3]。本例病人吞咽造影結果顯示咽期舌運動延遲，環咽肌運動協調性功能低下，因此減少唾液分泌或協調吞咽肌群運動，即可達到緩解甚至治愈流涎癥的效果。

近些年國內外學者針對流涎癥的治療開展了從非侵入性(如言語療法)到侵入性(抗膽堿能藥物、肉毒桿菌毒素[4]、針灸及手術)的研究[5]。副交感神經膽堿能系統刺激唾液腺分泌唾液，交感神經控制涎腺導管周圍的肌纖維收縮調控唾液分泌。肉毒毒素通過阻斷乙酰膽堿的釋放來抑制交感神經和副交感神經節后突觸處的肌肉收縮和腺體活動，從而減少唾液的分泌、協調吞咽動作[6]。國外研究表明，向中度至重度流涎癥病人的唾液腺內注射肉毒毒素呈現良好療效[7]，其中歐美國家將肉毒毒素作為治療慢性流涎的首選推薦藥物[8]。針對肉毒毒素的注射種類、劑量、靶點以及方式尚無統一的說法，安全性和有效時長也未可知。目前A型和B型均可用于治療流涎癥,且有較好的耐受性[9]，由于批準適應范圍限制,目前國內僅使用A型。注射靶點有腮腺、下頜下腺以及多個腺體聯合注射，從解剖生理方面考慮，腮腺體積最大，生理靜息狀態下頜下腺分泌的唾液占總量的70%[8]，因此本研究注射靶點選擇雙側腮腺與下頜下腺。就注射方式而言，多使用直接體表解剖定位法； CT引導因其精準定位操作的特點也在嘗試階段[10]，但因難度及設備限制以及射線隱患未能普及；超聲引導技術能實現可視化注射[4]，操作簡單易上手，更適合各級醫療機構實施開展。

基于上述研究，本例病人采取經超聲引導下雙側腮腺及下頜下腺注射A型肉毒毒素的方式，實時可控、操作方便，有效減少神經、血管及涎管的損傷。結果表明，該治療在短期內具有可觀的療效，效果可持續4周且無明顯不良反應。另外，本例報道綜合采用定量與定性評價指標，對藥物的有效性及持續時間進行4周的隨訪觀察追蹤，結果較為全面；治療前完善視頻透視吞咽檢查，此項為吞咽障礙診斷及檢查的金標準，使診斷和觀察項目直觀可視化。可改進之處：在國外相關指南與共識中，軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查更能反映咽喉部解剖及誤吸情況，且無輻射傷害[11]，有條件者可加上此項檢查；隨訪時間較短，可延長時間進行多節點觀察，以獲取更詳細數據。

綜上所述，超聲引導下注射A型肉毒毒素治療腦卒中后流涎癥初顯療效，安全性較高，為深受此病煩惱的老年人提供一種安全的治療方式。未來仍需開展更多臨床試驗來驗證該治療的有效性及安全性，以期優化老年疾病診療手段，促進現代老年醫學的發展。