基于老年綜合評估的多學科營養管理模式在老年病房中的應用研究

黃兆晶 劉紅 何興月 蒙張敏 謝冬梅

營養不良是常見的老年綜合征之一，在住院老年病人中發生率極高[1]。2022年歐洲臨床營養與代謝協會(ESPEN)指南報告，與獨居老年人營養不良患病率相比，住院老年病人中營養不良風險顯著增加[2]。營養狀況與病人的臨床結局密切相關，營養不良會導致住院時間延長、醫院獲得性感染風險增加、死亡率增高[3]。而營養不良風險的概念為現存的或潛在與營養相關，可能導致病人出現不利臨床結局的風險[4]。因此，應盡早對存在營養不良風險及營養不良的病人進行積極的營養支持治療，改善其臨床結局及生活質量[5]。

老年綜合評估(CGA)是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，并據此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，最大程度提高老年人的生活質量。《中國老年綜合評估技術應用專家共識》B級推薦老年人營養干預是CGA多模式、多學科團隊干預的一部分，以支持老年人充足的膳食攝入，維持或增加體質量，改善功能和臨床結果[6]。本研究旨在探討基于CGA的多學科營養管理模式在老年病人中的應用效果，為老年病人營養管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4～11月入住我院老年醫學中心的老年病人為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65歲，預計生存期>3個月；(2)微型營養評估簡表(MNA-SF)[7]營養篩查分數存在營養不良風險(8～11分)或營養不良(≤7分)的病人；(3)病人或直系親屬知情同意。排除標準：(1)伴發器官衰竭；(2)昏迷或意識障礙；(3)無法全程接受營養管理的病人。本研究已通過醫院倫理委員會審批[2021年審(1664)號]。

按照住院時間將2021年4～7月納入的105例病人作為對照組，2021年8～11月納入的102例病人作為干預組。

1.2 方法 對照組采用常規營養干預。病人入院后由責任護士采用MNA-SF進行營養風險篩查，對存在營養不良風險或營養不良的病人(MNA-SF≤11分)由護士進行營養宣教和飲食指導，遵醫囑進行腸內或腸外營養支持，并收集干預前后觀察指標。干預組在對照組的基礎上開展基于CGA的多學科營養管理，具體方法如下。

1.2.1 組建多學科團隊：由老年科護士長、營養師、康復師、藥師、老年專科醫師各1名及專科護士4名組成。建立微信群，便于多學科協作溝通，并鼓勵病人及照護人員全程參與。組長由護士長擔任，負責小組整體督查和指導；營養師負責營養狀況評估、確定營養需求目標量、計算能量消耗及攝入情況，制訂營養治療方案并動態調整；康復師負責吞咽功能評估，指導病人吞咽訓練等康復鍛煉；藥師協助專科醫生制訂用藥方案；老年專科醫師負責臨床綜合評估，制訂病人的治療方案，營養相關癥狀管理以及實驗室指標監測；專科護士負責營養篩查、建立營養檔案、營養治療方案實施、相關并發癥處理及照護者培訓。照護人員包括病人家屬、保姆、職業陪護等。

1.2.2 營養管理模式的建立與實施：根據《老年醫學(病)科臨床營養管理指導意見》[4]、《中國老年患者腸外腸內營養應用指南(2020)》[8]、《老年患者家庭營養管理中國專家共識(2017)[9]推薦意見，經團隊共同討論，建立基于CGA的多學科營養管理模式，具體步驟如下。

1.2.2.1 CGA：(1)護士對所有入院病人進行初篩。納入符合標準者，通知多學科團隊介入，建立營養檔案。老年專科醫師在病人入院48 h內完成軀體功能狀態、精神心理狀態、認知和生活能力等評估。(2)營養狀況評價。營養師收集病人的病史、飲食史、體格檢查，人體測量及實驗室檢查結果，進行綜合性營養評價[9]。(3)針對吞咽困難病人，康復師進行吞咽能力評估。(4)其他綜合評估還包括：日常生活活動能力(ADL)評估，跌倒、壓力性損傷風險評估，簡易智能評估等。

1.2.2.2 制定營養治療方案并實施：營養師和專科醫生根據病人情況制定個體化營養治療方案[10]。指南推薦老年病人營養支持目標量為：能量20～30 kcal/(kg·d)；蛋白質1.0～1.5 g/(kg·d)[8]。存在營養不良風險且胃腸道功能正常的老年病人首選腸內營養(EN)，包括口服營養補充(ONS)和鼻飼。對EN禁忌或不耐受、EN達不到目標量60%的病人，再選擇腸外營養(PN)。EN制劑的合理選擇[4]：(1)首選標準整蛋白配方，老年人胃腸功能不全可選用氨基酸和短肽類的EN制劑；(2)選擇不含乳糖的制劑以減少乳糖不耐受；(3)膳食纖維攝入≥25 g/d，有助于改善管飼EN病人的腸道功能，減少便秘和腹瀉發生。當病人進食量不足目標量80%時，推薦在兩餐間采用ONS，400～600 kcal/d，分次口服，既不影響日常進餐，又可達到營養補充目的。有吞咽功能障礙、不能經口進食者選擇鼻飼治療。

1.2.2.3 營養教育：鼓勵病人及照護者全程參與營養管理，提高依從性和能動性。(1)病人教育：護士指導每日熱量、蛋白質等攝入量，食物的量和性狀的選擇，功能性餐具的正確使用，進食的體位管理等，并幫助病人建立每日飲食日記。護士長每周四下午組織營養主題宣講活動，形式多樣，有PPT講座、游戲互動、現場指導等，并由專科醫師、護士和營養師每周輪流負責；(2)照護者培訓：每周組織照護者進行營養教育，出院前1周行家庭EN操作演練，包括營養液選擇、鼻飼管護理相關知識和鼻飼操作培訓，并考核照護者掌握情況。

1.2.2.4 功能鍛煉：每日9:00和15:00，由康復師到病人床旁進行功能鍛煉指導，包括吞咽訓練、肺康復訓練、呼吸功能訓練、床上主動/被動活動等。

1.2.2.5 監測及評價：與治療前營養評估相對應，包括臨床癥狀體征，營養狀況評價，血糖、血脂、電解質、肝腎功能，耐受性和依從性評估；還包括鼻飼并發癥發生與處理。院內每周復評1次，出院時評估1次，根據中國老年人群家庭營養管理臨床路徑建議院外家庭營養監測和隨訪教育≤3個月，ONS≤1～2周，管飼≤1周。由營養師、康復師、藥師等多學科團隊每日查房，動態調整方案,并定期進行整改。

1.3 評價指標 (1)2組治療前后營養相關指標及ADL評分：營養相關指標包括血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力。握力的測量使用CAMRY EH101電子握力器，連續測量3次，取最大值。從進食、洗澡、修飾穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、平地行走和上下樓梯方面評價ADL，總分100分，分值越高，病人ADL越好[11]。(2)住院時間。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組間性別、年齡、文化程度、入院時存在營養不良風險及營養不良的病人比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n)

2.2 2組治療前后營養指標比較 2組病人治療前營養指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組營養指標均明顯改善(P<0.05)，ADL評分顯著提升，且干預組血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后營養指標比較

2.3 2組住院時間比較 干預組住院時間為(24.43±6.58)d，對照組住院時間為(27.45±4.74)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于CGA的多學科營養管理改善老年病人營養狀態，提高ADL CGA是一種多維度、跨學科評價老年人健康狀況的方法，以此為依據制定針對性的綜合干預策略，可提高老年人的生存質量。營養不良在老年人中尤為常見。存在營養不良風險或營養不良可導致老年人機體免疫功能降低、感染率增加，甚至失能，從而使病人住院時間、醫療費用、死亡率增加[3]。制定有效的營養支持方案，對提高老年人的生活質量，降低醫療經濟負擔有積極的意義。程燕等[12]的研究顯示，基于CGA的干預措施對老年COPD合并營養不良病人進行營養干預，能改善營養狀態。本研究結果顯示，營養治療后干預組血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL評分顯著優于對照組(P<0.05)。白蛋白和前白蛋白是體內蛋白質轉換的指標，能反映營養支持的效果，敏感地反映病人蛋白質的營養狀況[4]。握力與骨骼肌增長和減少有關，能反映上肢肌肉的力量和功能，結合其他營養指標進行營養狀況評估[13]。ADL分值越高，說明病人日常生活能力越好[11]。本研究結果表明，基于CGA的多學科營養管理有利于改善老年病人的營養狀態，提高ADL,可能因為該模式在病人入院48 h內便進行營養風險防控，前移干預節點，在全面綜合評估的基礎上進行營養干預。管理全程發揮每一位多學科成員的專業特長，在營養、用藥、治療、護理、運動等方面實施全面干預，并對病人進行動態評估，如每周例會根據病人的病情發展、營養攝取、康復消耗重新評估熱量需求，制訂康復鍛煉計劃和調整營養治療方案；腸內、腸外、口服營養補充等多途徑進行營養治療，改善病人營養狀態；通過增加康復鍛煉減少肌肉的衰退，幫助病人維持正常的握力，改善生活質量，提高病人ADL。

3.2 多學科營養管理能夠加速老年營養不良病人康復進程 多項研究表明，組建多學科團隊進行營養管理可降低研究對象的平均住院時間，與本研究結果相符[14-15]。本研究顯示，治療后干預組住院時間短于對照組(P<0.05)。分析原因，可能為基于CGA的多學科營養管理模式通過改善病人營養，提高ADL來增強免疫力，提高功能鍛煉依從性，降低肺部感染等并發癥，從而加速康復進程。特別是對于有吞咽障礙的病人通過吞咽功能評估早期識別和干預，不僅能改善病人飲食狀況，還能降低誤吸風險、促進康復。本研究中干預組病人由康復師進行康復訓練，包括吞咽訓練、肺康復、呼吸功能訓練、床上主動或被動活動等，通過減少臥床，預防墜積性肺炎、壓力性損傷、深靜脈血栓等并發癥的發生，從而縮短病人住院時間 。

基于CGA的多學科營養管理模式有利于改善老年病人營養狀態，提高ADL，縮短住院時間，促進疾病康復進程。本研究具有一定的局限性，營養不良的老年病人、鼻飼病人在出院后常需繼續進行家庭EN支持，多學科營養管理模式如何在院外延伸值得進一步探討。