老年非瓣膜性心房顫動病人未使用抗凝藥物原因及其影響因素分析

曹悅 馮悅悅 杜為 賀彤彤 王萌 李靜 費亞蘭 楊浩 董慶山 李世杰 李先進 韓冰

心房顫動(房顫)是老年群體中最常見的心律失常，其患病率隨年齡的增長而顯著上升，≥75歲的老年房顫病人患病率>12%[1]。房顫可導致卒中及相關栓塞性疾病，因此需要預防性使用口服抗凝藥物(oral anticoagulation，OAC)[2]。依據CHA2DS2-VASc栓塞風險評分[3]，在≥75歲的老年房顫病人中，如無禁忌證，均應抗凝治療。然而，其抗凝實際情況與指南推薦存在較大差距，老年房顫病人抗凝治療率僅為14%～32%[4-5]，明顯低于非老年病人。既往研究多集中于探討抗凝治療不足的影響因素[5-6]，對老年病人未使用OAC的直接原因研究較少[7]，本研究通過對我院診治的年齡≥75歲且具有抗凝適應證的729例老年非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)病人進行回顧性研究，旨在綜合分析未使用OAC的原因及影響因素，為改善老年房顫病人抗凝治療不足現狀提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2017年7月至2019月12月在徐州市中心醫院心內科門診及住院的老年(年齡≥75歲)NVAF病人729例，其中男390例，女339例，年齡75～99歲，平均(81.5±4.5)歲，根據是否使用OAC，將入選病人分為使用OAC組(n=231)及未使用OAC組(n=498)。排除標準：(1)瓣膜性房顫；(2)既往行房顫射頻消融術和(或)左心耳封堵術；(3)首次診斷房顫；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)拒絕接受問卷調查。本研究通過院倫理審查委員會審批(XZXY-LJ-20190222-004)，所有入組病人及家屬均對本研究內容知情同意。

1.2 研究方法 對就診病人進行問卷調查，內容包括人口學信息、臨床病史資料、其他藥物使用情況、是否使用OAC及未使用OAC的最主要原因。收集就診期間血清肌酐值，依據病史，進行CHA2DS2-VASc栓塞風險評分及HAS-BLED出血風險評分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。不符合正態分布的計量資料以 M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和百分比(n,%)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Logistic回歸分析未使用OAC的客觀影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病人的臨床基線資料比較 本研究中未使用OAC的病人占比為68.3%(498/729)，2組在年齡、醫保類型、居住地、受教育程度、房顫類型、房顫發病時間、腫瘤史、永久性起搏器植入術史、HAS-BLED出血風險評分、使用抗血小板藥物及使用藥物≥3種方面差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床基線資料比較(n,%)

2.2 未使用OAC的影響因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量代入多因素回歸分析，結果顯示：醫保類型、教育程度、房顫類型、永久性起搏器植入術史、使用抗血小板藥物、使用藥物≥3種是老年房顫病人未使用OAC的影響因素(均P<0.05)。見表2。

表2 NVAF病人未使用OAC影響因素的Logistic回歸分析

2.3 病人未使用OAC原因 通過問卷調查，病人未使用OAC的最主要原因結果如下：(1)病人及家屬對抗凝治療的必要性認識不足：165例(33.1%)，包括89例(17.9%)病人因擔心出血和76例(15.2%)病人因無癥狀而拒絕服藥；(2)醫師未處方OAC：142例(28.5%)；(3)抗凝治療過于麻煩：66例(13.3%)；(4)因手術、創傷而無法服用藥物：57例(11.5%)；(5)既往發生出血：35例(7.0%)；(6)經濟花費過高：33例(6.6%)。

3 討論

老年房顫病人抗凝治療率低，因此針對這一特定人群，探討其未使用OAC原因和相關影響因素具有重要意義，目前相關研究尚少見報道[7]。本研究結果顯示，排除抗凝禁忌證后，老年NVAF病人治療比例僅為31.7%，明顯低于國外報道治療比例[8]，說明老年NVAF病人抗凝治療狀況仍存在較高提升空間。

通過問卷調查，我們更深入、直觀地了解到老年房顫病人未使用OAC的原因，目前國內這方面研究尚少見報道。本研究顯示：病人及家屬對抗凝治療的必要性認識不足和醫師未處方OAC是病人未使用OAC的兩大原因，比例高達61.6%，這反映了相當部分病人及醫師未按指南進行診治。出血并發癥一直是醫患雙方更為擔憂的事情，尤其是高齡及既往有過出血史的病人更應謹慎選擇OAC。部分持續性房顫病人因癥狀可耐受或陣發性房顫病人因未發作時無胸悶、心悸癥狀而拒絕使用OAC，這與遠期不良結局相關[2]。醫師可能因老年房顫病人常伴有多種合并癥、多藥物治療、衰弱、高跌倒風險等多個危險因素而未處方OAC[9]，這提示我們對醫師進行房顫診治知識的普及與教育及對病人進行抗凝知識宣教可能會改善抗凝治療不足現狀。

本研究發現，既往行永久性起搏器植入術的病人，未抗凝治療的比例較高。永久性起搏器植入術后可顯著改善病人臨床癥狀，提高生活質量[10]，從而影響病人使用OAC。隨著我國人口老齡化程度加劇，行心臟器械植入術的群體會越來越多，伴隨而來的老年房顫病人OAC的低使用率應當引起重視。本研究同樣發現，使用藥物≥3種是老年房顫病人未使用OAC的獨立影響因素，這可能與老年病人常伴有較高的用藥不良反應及較差的依從性有關[11]。除臨床特征及病史資料以外，本文結果顯示，醫保類型、教育程度同樣影響老年房顫病人OAC的使用，分析其原因包括：(1)病人對疾病知識的認知：Hevnndez Madrid等[12]對來自歐洲8個國家的1147例房顫病人調查發現，大學及以上學歷者對抗凝知識的了解程度較高；(2)經濟狀況及醫保支付政策：相對于未使用OAC的病人，使用OAC者享受職工醫保比例明顯較高，且其中更多的病人選擇新型OAC，這與較好的經濟條件及較高的報銷比例相關。

本研究尚存在一定的局限性：屬于單中心回顧性研究，僅讓病人選擇最主要的未使用OAC原因，而病人未使用OAC可能由多個原因所致，這可能對結果造成一定的偏倚。

綜上所述，在≥75歲且具有抗凝適應證的老年NVAF病人中，抗凝治療比例較低，使用抗血小板藥物是未使用OAC的最強預測因素，同時其也受病人醫保類型、教育程度影響，病人及家屬對抗凝治療的必要性認識不足和醫師未處方OAC是病人未使用OAC的兩大原因，醫師應加強對房顫診治知識的學習，積極對病人進行抗凝知識宣教，以改善抗凝治療不足現狀。