釘道強化聯合MIS-TLIF與開放性改良TLIF治療老年退變性單節段腰椎不穩定療效的比較

趙德源 陸向君 孟非凡 武棟澤 秦入結

退變性單節段腰椎不穩是臨床上常見的腰椎病，主要表現為腰痛及坐骨神經痛，嚴重影響病人的日常活動[1]。釘道強化可借助骨水泥增加骨小梁與椎弓根螺釘的接觸面，從而增加釘道抗拔出力[2]。近年來，釘道強化技術已逐漸應用于治療退變性腰椎不穩，但長期療效仍需進一步提升[3]。開放性改良經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有神經根牽拉小、椎板切除少等優勢，但其出血量高、切口長，術后部分病人會出現長期腰背痛，對肌肉組織損傷大[4]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF)經椎間孔入路實施融合與減壓，可減輕術后疼痛，減少術中出血量[5]。然而，國內有關釘道強化聯合MIS-TLIF與開放性改良TLIF治療老年退變性單節段腰椎不穩定療效的研究較少，鑒于此，本研究對本院收治的80例老年退變性單節段腰椎不穩定病人進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2021年2月本院收治的80例老年退變性單節段腰椎不穩定病人為研究對象，納入標準：(1)符合《腰椎滑脫與腰椎不穩的診療》[6]中退變性單節段腰椎不穩的診斷標準；(2)年齡>65歲；(3)病人及家屬對本研究知情，且均簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有脊柱手術史；(2)合并脊柱畸形者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)多節段腰椎不穩或多節段滑脫者；(5)既往有嚴重骨質疏松癥、腰椎骨折、脊柱腫瘤、活動性感染者；(6)伴嚴重畸形的腰椎不穩者；(7)存在手術禁忌證。所有病人以隨機數表法分為A組(40例)與B組(40例)。A組中男18例，女22例，平均年齡(74.57±4.81)歲，病程(5.73±0.95)年，病變節段：L3～L4 12例，L4～L5 25例，L5～S1 3例；B組中男16例，女24例，平均年齡(74.79±4.62)歲，病程(5.51±0.82)年，病變節段：L3～L4 8例，L4～L5 27例，L5～S1 5例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法 A組采用釘道強化聯合開放性改良TILI治療。所有病人全麻，俯臥位，后正中切口，首先置釘并骨水泥釘道強化，于融合器植入側骨刀打掉整個下關節突，上關節突的內側半切除，暴露上關節突的關節面，開放椎間孔部分后壁，并切除同側椎板下2/3椎板至棘突基底部，神經根拉鉤阻擋保護，纖維環矩形開槽，椎間隙前方1/3填滿減壓骨粒，后方斜行放單枚椎間融合器一枚，行腰椎椎體間融合術，并行椎弓根壓縮固定，恢復腰椎生理弧度。

B組采用釘道強化聯合MIS-TLIF治療。所有病人全麻，俯臥位，后正中切口，常規經皮置入4枚可注射骨水泥椎弓根螺釘，確定位置后予以注射骨水泥行釘道強化，于后正中線旁開3.5 cm，沿上下椎弓根中點連線逐層切開達腰背筋膜，以導針沿最長肌與多裂肌間隙斜向內側插入，抵達椎板外側，擴張，建立微創手術通道并固定，安置冷光源。對患側部分椎板、黃韌帶、關節突神經減壓，處理椎間板及終板，適當松解雙側關節突周圍組織，撐開復位椎節，行單枚Cage椎間植骨融合，加壓固定。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、透視時間及術后引流量。(2)手術前和術后6個月VAS評分[7]、Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]、日本骨科協會(JOA)評分[9]。VAS評分為0～10分，分值越高代表病人疼痛越嚴重；ODI包括生活自理、疼痛的強度等問題，分值0～45分，分值越高代表病人功能障礙越嚴重；JOA包括膀胱功能、日常活動受限度等方面，分值0～29分，分值越低代表功能障礙越不明顯。(3)術后6個月椎間融合率：術后6個月隨訪時復查腰椎正側位及動力位X線片，連續骨小梁通過且腰椎過屈過伸活動度<4°為牢固融合；連續骨小梁不明顯但腰椎過屈過伸活動度<4°為可能融合；雙側存在可見的縫隙、植入骨塌陷、假關節形成、置入物周圍出現透光帶，腰椎過屈過伸活動度>4°被認為不融合。椎間融合率=(牢固融合例數+可能融合例數)/總例數×100%。(4)術后6個月內并發癥發生情況：記錄2組內固定松動、神經損傷、切口感染等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 B組手術時間長于A組，術中出血量、術后引流量低于A組，透視時間短于A組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 2組手術前后VAS、ODI、JOA評分比較 術前2組VAS、ODI、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，2組VAS、ODI評分均降低，JOA評分均升高(P<0.05),且B組改善更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術前后VAS、ODI、JOA評分比較分，n=40)

2.3 2組術后6個月椎間融合率比較 B組椎間融合率(95.00%)明顯高于A組(77.50%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后6個月椎間融合率比較(n，%，n=40)

2.4 2組術后6個月內并發癥發生情況比較 術后6個月內，A組發生內固定松動3例、神經損傷2例、切口感染2例，B組發生內固定松動1例、神經損傷2例、切口感染1例，2組術后6個月內總并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，退變性單節段腰椎不穩定的發病率呈逐年上升趨勢，給病人的生活質量造成嚴重影響[10]。釘道強化技術具有提高近期臨床療效、可增強椎弓根把持力、減輕病人疼痛等優勢，目前已廣泛應用于治療退變性腰椎不穩定病人，但老年病人免疫力低、耐受力較低、術后恢復較慢，部分病人的臨床療效仍不滿意。因此，尋求一種安全可靠的術式用于輔助釘道強化技術來提升老年退變性單節段腰椎不穩定病人的臨床療效具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，B組手術時間長于A組，術中出血量、術后引流量低于A組，透視時間短于A組，提示釘道強化聯合MIS-TLIF治療老年退變性單節段腰椎不穩定病人，可減輕術中創傷，縮短透視時間、降低術后引流量。術后6個月，B組VAS、ODI評分均低于A組， JOA評分均高于A組，提示釘道強化聯合MIS-TLIF治療老年退變性單節段腰椎不穩定病人，可減輕病人疼痛，有助于機體功能恢復。開放性改良TILI經后正中切口入路，在顯露過程中切開、剝離椎旁肌，術中出血量較多，且在一定程度上損害椎旁肌，部分病人會長時間處于下腰痛的狀態[11]。MIS-TLIF采用后部正中切口，潛行分離至最長肌間隙與多裂肌，可通過間隙植入工作通道，避免了與硬膜囊間疤痕粘連組織與后方椎旁肌接觸，撐開的工作通道可在一定程度上增加手術時間，并且通過壓迫周圍組織來降低術中出血量[12]。國外有研究結果顯示，相比于開放TLIF，MIS-TLIF具有癥狀緩解快速、圍術期失血少、臨床效果滿意、透視時間短、術后引流量低、住院時間短等優勢[13]。本研究結果顯示，B組椎間融合率(95.0%)明顯高于A組(77.5%)，提示釘道強化聯合MIS-TLIF可提高老年退變性單節段腰椎不穩定病人的椎間融合率。開放性改良TILI軟組織大范圍的剝離對植骨融合區的血液供應影響較大，有可能延長椎間融合時間，而MIS-TLIF可經更小的通道置入，術后感染和輸血反應等風險降低[14]。相比于開放TLIF，MIS-TLIF雖具有一定的優勢，但仍然存在一定的不足與缺陷，如手術視野有限、手術時間長、技術學習曲線陡峭、組織結構顯露不夠充分、射線暴露劑量高等，故應根據病人情況選擇合理的手術方案。此外，本研究結果顯示，2組術后6個月內并發癥發生率差異無統計學意義，提示釘道強化聯合MIS-TLIF治療老年退變性單節段腰椎不穩定病人安全可靠，可進一步推廣。

綜上所述，相比于釘道強化聯合開放性改良TILI，釘道強化聯合MIS-TLIF治療老年退變性單節段腰椎不穩定病人具有術中創傷小、疼痛輕、椎間融合率高、近期療效可靠、安全性高等優勢。受時間、精力、經濟等方面限制，本研究為單中心研究，且選取例數有限，研究結果可能存在偏倚，后續可擴大樣本量進行多中心研究來驗證本研究結論。