老年病人入院前日常生活活動能力下降現狀及相關因素探討

江楊洋 侯利莎 曹立

失能在住院老年人中較為常見，因急性疾病或慢性疾病急性發作住院是導致老年人失能的主要原因之一。大約1/3的老年病人出院后的活動能力較入院前2周會出現不同程度下降[1-2]。由疾病導致的失能不僅給照護者和社會帶來沉重的照護負擔，還會導致病人再入院率及死亡風險增加、生活質量下降。

近年來，有研究發現僅1%～7%的病人住院期間會出現活動能力喪失，而很大一部分功能喪失是發生在入院前幾天[3-4]。然而，目前國內外針對老年人出院后活動能力下降的研究較多，對入院前疾病導致功能下降的研究較少[1,5-6]。由于失能導致的不良結局是可以提前預防和逆轉的，因此早期識別住院前失能的危險因素，可以控制入院前日常生活活動能力(ADL)下降，維持并促進活動能力的恢復，對改善失能病人的不良預后具有重要意義。本研究旨在了解內科住院老年病人入院前ADL下降現狀及其相關危險因素，為預防老年病人入院前功能喪失提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年1月12日至2018年2月28日入住四川大學華西醫院老年醫學中心≥65歲的老年病人。排除無法配合問卷調查以及拒絕參與的病人。

1.2 調查方法與內容 (1)一般情況調查表：采用自行設計的問卷調查表收集病人年齡、性別、診斷數目、入院原因等信息。(2)衰弱篩查評估：入院24 h內，調查員采用衰弱篩查評估(FRAIL)量表通過病人及照顧者評估病人基線(本次疾病起病或加重前2周)的衰弱狀況。內容包括疲乏、抗阻力活動、有氧活動、疾病情況和體質量下降，以上問題回答“是”，計1分，“否”計0分，總分為5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。(3)ADL評定：入院24 h內，調查員采用Barthel指數評定量表通過病人及照顧者評估病人基線(本次疾病起病或加重前2周)與入院時的活動能力情況，內容包括大便控制、小便控制、修飾、如廁、進食、轉移、行走、穿衣、上下樓梯、洗澡10項內容。病人入院時評分較基線評分下降定義為入院前ADL下降。總分100分，100分為無受損，(60，100)分為輕度受損，(40，60]分為中度受損，≤40分為重度受損。(4)急性健康問題判定：入院主訴病情出現于1個月內，判定為存在急性問題，大于1個月判定為不存在急性問題，有疑問時向主管醫生核實。

1.3 質量控制 本研究調查前對調查人員進行培訓與考核，確保調查員能熟悉掌握調查目的、研究內容及溝通技巧。數據采用Epidata雙人雙錄入后進行一致性核對。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 27.0軟件進行統計分析。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]描述，組間比較采用秩和檢驗。采用二元Logistic回歸探討病人入院前ADL下降的相關因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年病人入院前ADL下降現狀 本研究共納入1855例病人，其中男1276例(68.8%)，女579例(31.2%)，年齡66～102歲(中位年齡84歲)。849例(45.8%)出現ADL下降，病人的基線ADL總分中位數為95分，入院時總分中位數為75分，各活動項目較基線活動能力評分差異有統計學意義(P<0.01)，其中主要下降的活動能力為：上下樓梯、轉移、行走與洗澡。見表1。

表1 入院前老年病人ADL下降情況[M(Q1，Q3),n=1855]

2.2 不同特征老年病人入院前ADL下降情況 根據入院前ADL是否下降將病人分組，單因素分析結果顯示性別、年齡、診斷病數目、是否存在急性健康問題、病前衰弱程度和基線ADL受損程度在2組之間差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 老年病人入院前ADL下降的單因素分析(n，%)

2.3 老年病人入院前ADL下降的影響因素探討 將入院前ADL下降與否作為因變量，納入年齡、性別、診斷數目、是否存在急性健康問題、病前衰弱狀況與基線ADL情況為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、急性健康問題、病前衰弱診斷項目以及基線ADL情況都是入院前ADL下降的相關影響因素。見表3。

表3 老年病人入院前ADL下降的影響因素分析

3 討論

本研究首次探討了我國內科住院老年病人入院前ADL下降的現狀及其危險因素。研究發現老年病人入院前出現ADL下降是普遍現象，不少研究已證實住院老年病人會發生ADL下降[7-8]，這反映了疾病和住院事件對活動能力的雙重打擊，入院前ADL急性下降是急性健康問題或慢性疾病急性加重的不良結局。此外，本研究發現入院前ADL下降主要表現在上下樓梯、轉移、行走與洗澡，這與眾多學者研究結果一致[9-10]。ADL下降最開始是由下肢肌肉力量下降引起，隨后出現洗澡、行走、如廁和轉移受損，最后出現穿衣和進食等方面能力下降[11]。本研究發現洗澡是最容易受損的ADL，這與既往研究結果一致[12]，因洗澡過程復雜，涉及較多動作，需四肢力量、柔韌性、運動協調能力以及平衡能力配合。

本研究結果顯示年齡、病前衰弱狀態、急性健康問題、診斷數目、基線活動受損程度是老年病人入院前ADL下降的獨立影響因素。分析原因如下：隨著年齡增長，病人身體素質下降、功能衰退，從而導致機能活動受損。此外，國外有研究[13]發現，因急性健康問題住院的>70歲及>80歲的老年病人住院后活動能力不能恢復的比例分別為30%和50%，這提示年齡越高，活動能力維護的重要性和難度越大。急性問題的發生、疾病加重等導致老年病人退化的身體機能進一步惡化，應激狀態下更容易發生失代償和穩態失衡，短時間內可導致活動能力下降，從而增加失能風險。衰弱是衡量病人軀體功能的重要指標，衰弱的出現提示病人處于機體退化、功能下降狀態，因此衰弱病人更容易出現活動能力下降。本研究進一步提示醫護人員不僅需要關注老年人的疾病，還應重視老年人衰弱管理，從而預防并延緩活動能力下降。本研究發現15種及以下診斷對入院前ADL下降有顯著影響，15種以上診斷對入院前ADL下降無顯著意義。這提示診斷數目可能不是疾病負擔的全部決定因素，或者疾病對失能的影響具有“天花板效應”。本研究結果顯示，隨著基線活動受損程度加重，病人發生入院前ADL下降的比例逐漸降低，但基線活動輕中度受損病人入院前ADL下降的比例仍高于基線正常的病人。由于基線活動中重度受損病人ADL已經很差，因此此類人群ADL繼續下降的程度有限。本研究結果反映了維持老年人功能狀態的重要意義，其可減低疾病打擊下進一步失能的風險。

既往多數研究顯示，女性是ADL下降的危險因素[14-15]。雖然單因素分析結果提示男性入院前ADL下降比例高于女性，但多因素分析結果顯示性別對活動能力下降無顯著影響。這與本研究樣本人群特征有關，不同性別亞組比較發現男性基線活動能力更差，急性問題和診斷數目更多。

本研究通過詢問病人或照護者等知情人對基線活動能力和衰弱狀態進行采集，需要病人及其家屬回憶，由于急性疾病對病人和照護者的打擊等原因，收集的數據可能存在回顧性偏倚。本研究以診斷數目作為慢性疾病負擔的指標，診斷數目由出院診斷提取計數，出院診斷中包含了慢性疾病和一些影像學發現，部分診斷并無臨床表現，對病人ADL可能不會產生影響，例如肝囊腫、結節性甲狀腺腫等，這也可能影響診斷數目與失能的關聯性。

本研究發現，年齡、病前衰弱、存在急性健康問題、以診斷數目代表的健康問題數量和基線活動受損是老年人入院前ADL急性下降的獨立影響因素。提示在長期照護中應重視老年人衰弱、健康問題及維持功能狀態的管理，盡早對病人功能下降的危險因素進行干預，從而改善并預防活動能力的進一步下降。