鄉村振興戰略下農村兒童醫療救助政策的挑戰及對策

劉夢茹

（天津理工大學社會發展學院）

2021年，我國已經全面建成小康社會，這是中華民族、中國人民、中國共產黨的偉大光榮，是中國對世界做出的偉大貢獻?！笆糯蟆敝?，國家陸續出臺了一系列鄉村振興戰略的具體意見和保障措施，十九屆四中全會更是首次專門研究國家治理問題并作出改革，其中醫療保障和救助制度的改革是進一步減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。少年強則國強，少年健康則國昌盛。本文以農村兒童醫療救助為切入點，探討鄉村振興戰略給農村兒童醫療救助帶來的政策挑戰和發展機遇，以及推進農村兒童醫療救助的幾點政策建議。

一、完善農村兒童醫療救助對于鄉村振興的重要意義

兒童是家庭的希望，是民族的希望，農村患病兒童是國家一直殷切幫扶的群體。新中國成立后，我國在農村兒童醫療救助和保障方面一直高度重視，在政策、資金、人力等方面進行了長期的實踐和建設，經歷重重困難取得了重大突破和突出成果。我國在1956年正式建立合作醫療制度，向農村公社成員包括兒童提供基本醫療保障。改革開放后，我國陸續實行兒童住院醫療互助金制度和新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），并于2010年專門設立了針對兒童的大病救助機制?！笆糯蟆币詠恚瑢和木戎Ｊ綇脑械尼t療費減免、大病救助轉向綜合救助制度，新增了財政專項醫療補助、慈善醫療專項救助、患兒疾病預后跟蹤服務等模式，救助來源也覆蓋了政府、工會、社會捐贈、商業保險等多個方面。

醫療救助不僅僅是對兒童的資金救助，完善醫療救助體制對于鄉村振興具有重大意義。不僅可以防止因病返貧，進而有效促進鄉村經濟發展，加速實現鄉村產業振興。而且對于兒童的醫療保障具有較高的執行標準和完善舉措，可以鼓勵“三孩”政策落實，緩解我國人口老齡化困境。從長遠意義來講，醫療救助對于保障兒童權益，維護社會和諧穩定具有重要意義。在全面建成小康社會、有效銜接鄉村振興的戰略背景下，返貧現象呈現出區域性、群體性、反復性等特征[1]，防止因病致貧、因病返貧是國家和政府民生工作的重點之一，對兒童特別是重大疾病患兒的醫療救助政策也在進一步傾斜和完善。鄉村振興涉及到鄉村各個領域的革新與發展，挑戰與機遇并存，農村患兒及其家庭由于其經濟和文化的相對落后面臨更多挑戰，化解挑戰、把握機遇，實現更優質的醫療救助，是鄉村醫療發展的重要命題。

二、鄉村振興戰略下農村兒童醫療救助的重大挑戰

（1）不同地域發展水平差異顯著，救助政策的流程和標準不一而足，資源配置的宏觀調控難度加大。

鄉村振興戰略基于黨中央的統一領導，各省市針對不同地域的優勢可以開展不同維度的建設和發展。按照現有鄉村發展狀況，鄉村振興戰略的示范試點依然以經濟發展水平較高和基礎建設較完善的地區為主，這些地區的自然條件和社會治理都具有較高水平，更容易實現鄉村產業振興和社會保障政策落實。在農村兒童醫療救助政策制定和實施過程中，家庭環境及社區環境對患病兒童的健康影響不可忽視，偏遠農村社區基礎設施、醫療衛生服務狀況與發達地區相比處于明顯劣勢，在物質供給、長期關注、資源鏈接層面都存在困難，長此以往會繼續擴大不同地域和家庭間農村兒童健康狀況的差距。因此，不同經濟發展水平的地區及其城鄉之間如何合理分層統籌基本醫療保險、大病保險、醫療救助之間的梯次減負關系，如何對現有救助標準和年度限額進一步調整細化，如何在廣泛提高救助范圍和水平的基礎上提高精準度，如何優化商業保險對醫保救助的補充力度，都對現行標準和執行過程提出了新的挑戰。

（2）從全面小康到鄉村振興的實踐模式還在探索階段，兒童醫療救助政策銜接的節奏把控和效果考核存在現實困難。

從全面建成小康社會到實現鄉村振興，涉及多層次多領域的革新與完善。醫療救助領域與之對應的相關工作組織機制、責任機制、考核機制亦面臨以鄉村振興為核心宗旨的改進或重構問題。據統計，2007年以來城鄉每千人口擁有的衛生技術人員數、醫療衛生機構床位數都呈現上升趨勢，但城市始終是農村的兩倍以上[2]，那么鄉村振興下的醫療救助是應該在過渡期內因地制宜進行城鄉問題的差異化解決，還是應該盡快統一鄉村救助流程和標準以期更好的開展后續工作，以及如何建立健全新常態的醫療救助工作效能的長效考核機制和領導干部實績評價模式，如何平衡防止患病家庭返貧的工作完善力度與基層社會治理難度和負擔增加的局面，對于當地政府和職能部門是亟待解決的挑戰。

（3）職能部門的觀念和制度難以快速符合鄉村振興標準，實現更加優質高效的醫療救助存在挑戰。

目前很多地區，特別是剛剛實現全面小康的欠發達地區，在城鄉基礎設施、公共服務和收入水平等方面仍具有較大差距，偏遠農村“空心化”和“貧血癥”問題突出[3]。部分職能部門的指導思想和重心依然停留在傳統“三農”工作，在農村醫療救助層面也大多停留在資金救助。社會救助各部門之間沒有形成統一的社會救助體系網絡，導致在社會救助制度的制定和實施過程中，經常出現制度沖突、救助重復或漏救等問題[4]。鄉村振興工作的范圍和要求需要打破現有人員的觀念和工作方式，若不能及時得到政策解讀和專業人員的指導培訓，新型工作模式的建構將面臨較大阻力。因此，醫療救助領域如何延續全面建設小康社會階段各項人才的支持政策，并引導各類人才例如特崗全科醫生長期留駐服務于鄉村振興長期事業，實現更高層次的醫療救治水平，是值得深入探討的。

其次，鄉村振興建設和醫療救助范圍的傾斜力度要合理把控，不能局限于少數特殊群體而忽視了原本不隸屬于貧困兒童的醫療救助。從全面建成小康社會到實現鄉村振興是整個國家發展的銜接轉型，要在充分提高社會救助可及性的基礎上，提高救助的公平性和合理性。

三、鄉村振興戰略下農村兒童醫療救助的機遇與策略

（1）提高資源配置宏觀調控和精準幫扶水平，完善并細化現有政策和執行標準。

全面建成小康社會和鄉村振興的背景下，完善現有兒童救助機制，綜合待救助家庭經濟狀況、自負醫療費用、當地醫療救助籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學設定救助比例和年度最高救助限額[5]，開展更加精準的醫療救助服務，避免醫療資源浪費。要多傾聽群眾聲音，及時召開座談會和回訪跟蹤，針對新時期出現的困難及時優化救助流程，為人民群眾做實事，要將救助制度的落實水平和困境家庭獲得救助的公平性、可及性納入鄉村治理的考核標準[6]。

一方面，兒童患病種類繁多，嚴重程度不等，需要更加合理的統籌救助。例如，針對先天性重大疾病的醫療救助，可以及時鏈接相關資源，精簡申報流程，開辟綠色通道，使患兒得到及時較高標準的有效救治，減輕給家庭帶來的經濟和精神打擊；針對兒童慢性疾病，可以進行長期關注，在保障兒童得到有效救治的基礎上可以適當分期提供資金和服務支持。另一方面，不同地區的醫療資源水平不盡相同，農村家庭應對重大風險的能力和實力也存在較大差異，醫療保障體系自身不平衡和不充分的發展與人民群眾日益增長的醫療與健康需求之間的矛盾日益凸顯[7]。在相對發達的地區可以進一步細化疾病嚴重程度分級，針對疾病預后所需要的人力、財力進行預估核算，結合家庭經濟實力，推進精準化幫扶；而在欠發達地區，應該充分調動社會資源，例如工會基金、社會捐贈、志愿者服務等途徑，緩解政府和醫療系統的財政壓力，也能使患兒得到全方位幫扶，使有限的醫療救助資源，發揮更大的救助功效，也能有效提升制度的效用度和群眾感應度。

（2）完善基層主動發現和上報機制，并以產業振興促進醫療救助發展，設立專項基金，完善疾病早期診斷和干預機制。

在臨床上，早期發現、早期診斷、早期干預，是延緩重大疾病患者病情進展、提高生活質量的重要手段[8]。由于兒童的身心發育變化較大，嬰幼兒自主行為能力有限，大病兒童特別是罕見病患者被誤診的幾率要高于成年人[9]。而鄉鎮醫院資源和能力有限，患兒家長的醫療常識和疾病敏感程度較弱，容易出現延誤診斷、獲得藥物困難或無力支付醫療費用的局面，導致相當一部分患兒錯過最佳救治時間，給家庭造成沉重負擔。

政府相關部門和當地村委應當完善基層主動發現機制，從被動接收求助和材料，轉變為主動宣講相關政策和參與患兒的醫療救助過程。同時對于年度兒童醫療費用較高的家庭及時進行研判和處理，對患兒家庭進行集中或單獨的指導和答疑，并積極鏈接資源，為患病兒童家庭爭取更多的醫療救助和相關服務，防范化解因病返貧致貧長效機制。

鄉村振興是多層次、全方位的振興，關鍵在于產業振興。產業興旺是鄉村振興的重要基礎，是解決農村一切問題的前提[10]?？梢砸院线m范圍的區域為單位，依托產業振興帶來的經濟效益，對育齡及有兒童的家庭征收一定比例金額設置專項基金，作為重大疾病醫療救助專項基金，并配備合理的發放標準。在新生兒患有重大疾病或兒童突發重大疾病時，按照制度規定及時發放救助資金。同時，鼓勵家庭為兒童購買基本醫療保險之外的商業保險作為防范補充，有條件的村域，可以募集資金建設專有場地，進行定期的醫療、教育及與群眾生活息息相關的政策宣講。群眾懂法律、懂政策，才能夠主動配合相關部門維護自身權益，也能有效減輕基層執政的治理難度，促進相關行業健康發展。

（3）培養專業化兒童及醫務社會工作人才，從傳統經濟援助轉向以家庭為中心的綜合救助。

一方面，要加快推進鄉鎮（街道）社工站建設，鼓勵社會工作機構與志愿服務組織參與基層治理與服務。培養兒童及醫務社會工作者參加基層兒童的疾病篩查、診療和隨訪過程。農村地區長期存在兒童疾病防治不及時、致死率高的重大公共衛生問題[11]，在醫療技術和醫務人員有限的情況下，醫務社會工作者是走好農村兒童醫療救助“最后一公里”的關鍵力量。要加大對醫務社會工作者的財政投入和專業培訓力度，按人口比例配備社會工作者，與醫務人員協調配合，定期針對農村兒童組織開展免費體檢和特殊疾病篩查，將重大疾病致貧的風險降到最低。而對于符合醫療救助的患兒，根據其身體狀況科學制定行為干預及治療計劃，有效預防疾病惡化，也能有效減輕醫療系統的壓力。

另一方面，要從對患病兒童醫療的關懷式救助，拓展為以增進和改善健康和能力為目標的發展性救助。加大對社會工作機構的支持與合作力度，通過政府購買服務等方式，促進專職社會工作者為患兒家庭提供必要的訪視和長期照料服務。采取“物質+服務”的救助機制，為需要醫療救助的兒童及其家庭提供心理疏導、社會融入、資源鏈接等服務，幫助患兒對象構建家庭和社會支持網絡。

在專業社會工作人才隊伍建設過程中，針對兒童群體要制定專門的社會工作服務機構標準和規范，設置相應崗位吸納高校畢業生與現有一線社會工作者，同時提高其專業素養和職業價值。發掘鄉村振興人才從事專職或志愿服務，實現“社會工作人才+志愿者”聯動服務模式常態化，形成社會工作人才引領志愿者、志愿者協助社會工作人才開展服務的良性互動機制[12]。

（4）將醫療救助制度發展與數字鄉村戰略有效嵌合，完善現有救助和考核機制。

在醫療救助政策制定和執行過程中，依托互聯網平臺建立標準化、規范化審批和救助流程，對各地患兒的檔案及救助記錄實現電子可視化記錄和分析，加強各部門信息共享，派駐專業人員專門負責進行入戶探訪主動發現、申報審批、落實救助等工作。杜絕審批標準不一致，救助落實跟蹤評估困難等問題。針對實踐過程中出現的困難和不完善的規章制度進行優化，建立長效考核和應變機制，提高基層社會治理的效率。

只有從時間角度對現有保障政策進行時序管理，從空間角度對農村兒童提供不同層次的救助標準，才能有效提高救助效率，節約社會資源?；鶎俞t療機構的發展以及醫保支付比例的調整可以引導群眾實現基層首診，提升群眾就醫的便利性，促進醫療服務資源更合理分配[13]。目前互聯網發展日新月異，5G技術在醫療領域也得到了應用。很多醫院都建立了長期幫扶基層醫院的交流機制。有條件的地區可以充分利用互聯網平臺加強信息共享和人才交流，適度培養遠程醫療指導系統的專業化人才。讓農村患病兒童能夠在基層醫院就醫診療，特別是一些突發重癥疾病，兒童群體的抵御能力更差，轉院導致的疾病延誤治療往往會使患兒耽誤最佳治療時機甚至失去生命。通過實時的互動和診療技術，能夠實現優質醫療資源共享，緩解農村醫療資源缺乏的情況，提升患者就醫的便利程度和生活質量，也能大大緩解三級醫院的醫療資源緊張和患者看病難的局面。另一方面，借助互聯網科技平臺對農村患病兒童建立健全檔案管理，實現患病兒童信息動態監測和救助進度管理等制度轉型升級，根據疾病種類和嚴重程度進行分類管理和跟蹤隨訪，在政策的執行和落實層面及時、全面、準確匹配有效資源和救助對象的需求，實現高效精準幫扶。從長遠意義來講，從局部幫扶、大病救助過渡到惠及農村兒童及更大群體的基本醫療保障和常態化救助制度，對于實現資源合理分配、增加人民福祉具有深遠意義。