補腎填精法治療早發性卵巢功能不全*

張兆萍，曾麗華，梁蘊儀，朱玲

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405

卵巢是女性整個生殖壽命的核心，卵巢中卵泡的生長、成熟和排出賦予女性生育能力和內分泌健康。早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性40歲前出現卵巢功能減退、衰竭[1]，發病率約3.7%[2]，其終末階段，又稱卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。臨床表現為月經稀發、閉經、不孕，常伴陰道干澀、潮熱汗出、失眠健忘、性欲淡漠等圍絕經期癥狀，且骨質疏松、心血管事件、2型糖尿病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病發病率增加，全因病死率增高[3]。目前該病的西藥治療多采用雌孕激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)，但長期的激素治療存在對乳腺組織的不良刺激及血管栓塞性疾病發病率增高等不良反應[4-5]。積極探索安全有效的治療手段，改善POI患者的卵巢功能、改善月經狀況、提高妊娠成功率、提高生活質量，是現代婦產科學領域亟須解決的重要問題。在中醫“腎主藏精”“腎主生殖”理論的指導下，臨床個案報道運用補腎填精法治療 POI臨床療效較好，可使患者月經復潮，成功妊娠[6-7]。回顧性傾向性評分法收集的臨床資料接近臨床實際，并通過計算各研究對象的概率分值，匹配分值相近的個體，可以模擬近似隨機的環境，綜合分析組間分配不均衡的協變量，從而降低混雜因素影響，使研究結論更加可靠[8-9]。本研究采用回顧性傾向性評分匹配法，以西藥HRT治療、中西藥結合治療為對照組，研究補腎填精法對腎精不足型POI患者的療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標準診斷標準參照2016年1月歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)發布的POI診治指南[1]，2017年9月早發性卵巢功能不全中國專家共識[10]擬定：①年齡<40歲；②月經稀發或停經至少4個月以上；③至少2次血清基礎卵泡刺激素(follicular stimulin hormone，FSH)>25 IU·L-1(2次檢查間隔>4周)。

1.2 辨證標準目前尚無公認的針對POI的中醫辨證標準，本研究參照《中醫臨床診療術語國家標準》和中華中醫藥學會主編2012年版的《中醫婦科常見病診療指南》中卵巢早衰篇，制定腎精不足型POI標準如下：①主癥：月經紊亂或閉經；腰骶/腰膝酸軟或疼痛。②次癥：神疲乏力，煩躁易怒，潮熱汗出，夜寐不寧，頭暈氣短，耳鳴或耳聾，性欲減退。③舌脈：舌淡，苔少，脈沉細或沉弱。需具備主癥，至少1個次癥及舌脈支持。

1.3 病例納入標準①符合上述診斷標準和辨證標準；②病歷、Kupperman量表評分、實驗室檢查等臨床資料完整。

1.4 病例排除標準①不符合上述納入標準；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；③合并生殖系統器質性疾病及其他內分泌因素引起的月經失調患者(如高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征等)；③近3個月內使用雌孕激素及相關中藥治療，洗脫期不足兩周者。

1.5 研究對象回顧性收集2018年1月至2021年9月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診就診的符合納入標準的腎精不足型POI患者共71例。本研究經廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準，批件號NO.【2020】233。

1.6 分組及治療根據治療方案將71例患者分為中藥組(38例)、西藥組(15例)和中西藥組(18例)。為了減少其他混雜因素對結局的影響，使用傾向性匹配評分法對各組患者進行匹配。以年齡、病程、基線FSH水平為協變量，使用Logistic回歸模型計算傾向評分值，擬按2：1：1對中藥組、西藥組和中西藥組患者進行匹配，卡鉗值設定為0.5。收集3組治療3個月后的臨床資料。其中中藥組干預措施為：以補腎填精為治法，方以左歸丸、歸腎丸加減，藥物組成以熟地黃、紫河車、山藥、枸杞子、酒萸肉、牛膝、菟絲子、鹿角膠等為主，劑型為湯劑或膏方，中藥飲片及膏方均由廣州中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供，中藥飲片以水煎服，每日1劑，分早晚兩次飯后溫服；膏方以溫水兌服，每日1勺，分早晚兩次飯后溫服。西藥組采用HRT：戊酸雌二醇片(批準文號：H20120369，生產企業：Bayer Vital GmbH)月經第5天(月經未潮者彩超子宮內膜厚度<5 mm)開始口服，每天2 mg，治療21 d；地屈孕酮片(注冊證號：H20090470，生產企業：Solvay Pharmaceuticals B.V)于服用戊酸雌二醇片的第12天開始加服，每天10 mg，治療10 d；或服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(批準文號：H20150345)每天1片，治療28 d。中西藥組即HRT聯合補腎填精法治療。3組均連續用藥3個月經周期為1個療程。

1.7 觀察指標①主要觀察指標：FSH。②次要觀察指標：月經情況、妊娠率、kupperman量表評分、綜合療效評價、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、黃體生成素(luteal generating hormone，LH)和基礎雌二醇(estradiol，E2)水平。③安全性指標：血常規、尿常規，肝腎功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐)，乳腺彩超以及不良事件記錄。其中性激素水平分別于治療前后月經第2-3天(月經未潮者彩超子宮內膜厚度<5 mm)檢測。

1.8 療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定調經療效標準。痊愈：月經周期、經期、經量均正常；顯效：月經周期恢復正常，經期、經量基本正常；有效：周期、經期、經量有所改善；無效：周期、經期、經量均無改善。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

參考《中醫病證診斷療效標準》擬定綜合療效標準：無效：①治療后未見月經情況改善或加重；②kupperman量表評分無改善或較前加重；③血清基礎性激素水平無改善。符合①②③任一條，則為無效。有效：④治療后月經情況有所改善；⑤kupperman量表評分較前改善；⑥血清基礎性激素水平較前改善。同時符合④⑤⑥則為有效。治愈：⑦治療后月經恢復正常；⑧kupperman量表評分明顯改善；⑨血清基礎性激素水平恢復正常。同時符合⑦⑧⑨則為治愈。

有效率=(有效+治愈)/n×100%

2 結果

2.1 3組患者基線資料特征研究共納入71例患者，年齡中位數為37歲，病程中位數為24個月，其中25例有生育要求。基線特點如表1所示。經Spearman秩相關性分析，基線FSH、AMH、FSH/LH水平與患者年齡、病程無明顯相關性(P>0.05)，基線FSH與AMH水平呈明顯負相關性，差異有統計學意義(r=-0.333，P<0.01)。

2.2 傾向性評分匹配基線比較本研究實施傾向性評分匹配前，3組基線資料中年齡、病程、生育要求、子女數、基線kupperman量表評分、基線LH水平等因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而基線FSH、LH、AMH水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，即匹配前3組患者基線資料不均衡，不具有可比性。實施傾向性匹配評分2：1：1卡鉗匹配法以控制混雜因素，卡鉗值設置為0.5，成功匹配中藥組25例、西藥組15例、中西藥組15例，匹配后的3組患者基線FSH、LH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。中藥組與中西藥組(P>0.999)、西藥組與中西藥組(P=0.059)的基線AMH水平比較，差異無統計學意義，中藥組與西藥組的基線AMH水平比較，差異有統計學意義(P=0.041)，故中藥組與西藥組不進行治療后AMH的組間比較。見表2。

2.3 3組患者調經療效比較治療前患者的月經表現以月經后期、月經過少及閉經為主，治療后3組月經情況均明顯改善。中藥組調經有效率為92%(23/25)，與西藥組、中西藥組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者調經療效比較 例

2.4 3組患者治療后妊娠率比較中藥組12例有生育要求，西藥組5例、中西藥組7例，中藥組治療后妊娠1例，與西藥組、中西藥組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療后妊娠情況比較 例

2.5 3組患者治療前后Kupperman量表評分比較治療前3組患者全身癥狀以失眠、潮熱汗出、易激動為主，治療后3組患者Kupperman量表評分均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，各組間Kupperman量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 3組患者治療前后Kupperman量表評分比較 (分)

2.6 3組患者治療前后性激素水平比較3組患者治療后FSH、E2水平均較治療前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，西藥組及中藥組患者治療后LH水平均較治療前顯著下降，中西藥組較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，中藥組患者治療后AMH水平較治療前升高，差異有統計學意義(P=0.002)，西藥組及中西藥組患者治療前后AMH水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

治療后各組間FSH、LH、E2、AMH水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。經進一步兩兩比較，治療后中藥組改善FSH(P=0.024)、LH(P=0.006)、E2(P=0.009)水平明顯優于西藥組，而中藥組和中西藥組在改善FSH、LH、E2水平方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，在改善AMH水平方面中藥組優于中西藥組(P=0.005)。因中藥組與西藥組的基線AMH水平比較，差異有統計學意義(P=0.041)，故中藥組與西藥組不進行治療后AMH的組間比較。西藥組和中西藥組在改善FSH、LH、E2、AMH水平方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組患者治療前后性激素水平比較

2.7 3組患者綜合療效比較中西藥組治療有效率(86.7%，13/15)高于中藥組治療有效率(84%，21/25)，西藥組次之(73.33%，11/15)，但各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組患者綜合療效比較 例

2.8 3組患者安全性評價3組患者治療前后血常規、尿常規、肝腎功能、乳腺彩超均無明顯改變，治療過程中共3例出現服藥后乳房脹痛(西藥組2例，中西藥組1例)，中藥組及中西藥組各出現1例服藥后腹瀉，停藥后癥狀均可逐漸緩解。3組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 補腎填精法改善POI患者的月經情況及妊娠率月經的來潮及生育能力的具備是女性卵巢功能正常的標志，受腎主宰。《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精充盛，不斷化生天癸，充養沖任，保障生殖功能的正常，“經水出諸腎”，腎精充盛，則卵巢功能健旺，腎精早虧，則卵巢功能衰退，天癸早竭，沖任早衰，月經過早停閉，生育能力喪失，導致POI、POF的發生[11-12]。本研究結果顯示腎精不足型POI患者的月經表現以月經后期、月經過少及閉經為主，結合中醫對本病病機的認識，腎精虧虛，精化氣不足，天癸至而不盛，精血虧虛，血海滿溢不足；天癸漸竭，沖任虧虛，血海枯竭胞宮無以滿盈。故中藥治療以補腎填精為主，補腎精以資天癸、養沖任，使經調子嗣，代表有左歸丸、歸腎丸等。本研究結果表明，補腎填精法可以明顯改善POI患者的月經情況，閉經患者月經復潮率為87%，調經有效率與西藥組、中西藥組相當，經治療后中藥組妊娠1例，西藥組、中西藥組未有患者妊娠，3組妊娠率比較，差異無統計學意義，但數量過少，觀察時間尚短，需進一步擴大樣本量、延長觀察期以驗證結論。

3.2 補腎填精法改善POI患者的性激素水平FSH和AMH是反應卵巢功能的重要指標，兩者各有優勢，但不能互相取代，研究認為使用單一的AMH水平預測卵巢儲備功能存在局限性[13]。本研究中POI患者的血清基礎性激素改變以FSH水平明顯上升、FSH/LH比例失衡、AMH水平明顯下降為特點，提示POI患者的卵泡池儲備下降，卵巢反應性降低的特點。本研究還發現POI患者中FSH與AMH呈明顯負相關，FSH、AMH水平高低與年齡大小、病程長短可見相關趨勢，但未得統計學差異，可能與納入樣本量較少有關。本研究結果顯示，中藥組治療后FSH、E2、LH、AMH水平均顯著改善，且均優于西藥組，在改善FSH、E2水平方面，與中西藥組比較無明顯差異，既往實驗研究提示補腎填精法可改善POF小鼠HPO軸功能，提高受孕率，改善外周血 FSH、E2、AMH 水平，抑制顆粒細胞凋亡，改善卵巢超微結構形態，改善各級生長卵泡的比率[14-15]，降低卵泡Bax、Cyt-c基因及蛋白表達，提高Bcl-2基因及蛋白表達，減少卵泡過度凋亡，且治療作用呈現一定量效、時效正相關性[16-17]，并通過影響AMH/ALK2/Smad1、GDF-9/Smad2信號轉導的調控，抑制始基卵泡的過快募集和過度消耗，促進卵泡的生長發育，改善卵巢儲備功能[18-20]。

3.3 補腎填精法改善腎精不足型POI的全身癥狀卵巢功能障礙可因下丘腦-垂體-卵巢軸的調節紊亂而出現一系列血管舒縮癥狀、精神神經系統癥狀和軀體癥狀，本研究以kupperman量表進行評估，發現腎精不足型POI患者以潮熱汗出、失眠和煩躁易激動為主要癥狀，腎精不足，陰不維陽，虛陽上越，故見潮熱汗出；水虧不能上制心火，心神不寧，故見失眠多夢；腎水不足以涵養肝木，肝失柔養，疏泄失常，故見煩躁、激動易怒。本研究發現中藥組治療后Kupperman量表評分明顯下降，補腎填精法可以明顯改善腎精不足型POI患者的全身癥狀，提高生活質量，與西藥組、中西藥組比較，差異無統計學意義。

本研究結果提示，補腎填精法可以改善腎精不足型POI患者的月經情況、妊娠率、全身癥狀及性激素水平，提高患者的生活質量，治療POI安全有效。

本研究存在以下不足之處：納入研究的樣本量較小，以服用藥物3個月經周期為觀察點，觀察時間尚短，中藥組治療后有2例患者月經情況無改善；治療后妊娠者過少，難以得出統計學差異；治療后FSH、AMH雖明顯改善，但仍未能達到正常水平。后續應擴大樣本量、延長觀察時間、開展高質量前瞻性隨機對照試驗以進一步驗證研究結論。