HFMEA在諾舒子宮內膜去除術圍手術期患者中的應用

劉愛華 劉 卓

異常子宮出血（AUB）是婦科常見疾病，指月經周期、頻率、經期長度及經期出血量中任何一項的異常而導致來源于子宮腔的出血[1]。目前成為功能失調性子宮出血治療金標準的諾舒（NovaSure）手術為二代子宮內膜切除術，具有效果好、手術時間短、創傷小、閉經率和安全性高等優點[2]，但也存在潛在風險和術后問題。陳蘭等[3]研究發現諾舒治療前如果沒有嚴格評估適應證和禁忌證，術后會出現反復下腹痛、陰道異常排液以及異常子宮出血再復發等問題。還有研究發現，由于醫生操作方法不當導致熱損傷和子宮穿孔等問題[4]。因此，充分評估、規范手術操作和醫護流程尤為重要。醫療失效模式與效應分析（HFMEA）是由美國健康照護組織評鑒聯合委員會支持并推薦在醫學界使用的一種前瞻性的風險質量管理方法，主要通過系統地評估并識別失效原因，進而提出針對性整改措施[5]，更好地保證患者安全。本研究將HFMEA應用于諾舒子宮內膜去除術圍手術期診療流程，取得了較好的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年5月在本醫院婦科病區收治的異常子宮出血行諾舒手術的患者，其中2020年12月-2021年5月入院的患者開始接受對診療流程優化的HFMEA質量管理，設為干預組；2020年5月-11月入院的患者未實施HFMEA質量管理，設為對照組。①納入標準：無生育要求；既往藥物治療無效，不愿接受子宮切除手術；術前診斷性刮宮病理排除子宮內膜癌前病變、癌變；宮腔大小合適（深度4～9 cm，宮底寬度≥2.5 cm）；子宮發育正常，無畸形；體質指數（BMI）≤34 kg/m2；患者知情同意。②排除標準：不配合治療和護理；合并心、腦、腎等嚴重器質性病變，不能耐受手術；合并盆腔或泌尿系統炎癥性疾病；意識不清，溝通理解障礙；因其他原因轉科、轉院或放棄治療自動出院者。本研究共納入86例患者，干預組和對照組各43例患者，兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 入院時、術前予健康宣教；完善相關檢查；評估手術風險，制定手術方案；做好術前準備并進行術前健康教育。手術當日，病房與手術室核對，交接；進入手術室后由婦科主刀醫生、麻醉醫生、手術室護士三方核查；完成諾舒手術，處理術中并發癥。術后，麻醉復蘇室與病房核對、交接；監測生命體征，觀察并記錄術后并發癥；進行術后訪視；患者康復出院。

1.2.2 干預組 對患者實施HFMEA干預方法。

1.2.2.1 成立項目小組 小組成員由婦科護士長、醫生、責任護士，麻醉科醫生，手術室護士，麻醉復蘇室醫護人員共10人組成，其中，醫生4名，護士6名，均為本科及以上學歷。婦科護士長擔任組長，負責培訓HFMEA相關知識，定期組織小組會議，集思廣益，找出失效模式，分析失效原因并制定針對性的改進措施。所有成員共同完成質量追蹤控制。

1.2.2.2 分析流程，找出失效模式 小組成員采用頭腦風暴法對諾舒子宮內膜去除術圍手術期流程的各個環節進行剖析，分解出手術前、手術中、手術后3個主流程以及21個子流程，并討論每個子流程中可能出現的失效模式，共找出10個失效模式。失效模式的具體內容包括：①手術前：術前相關檢查不完善；術前風險評估不到位，手術方案不具體；術前主刀醫生未參加談話；術前健康教育不徹底。②手術中：宮腔鏡探查不徹底；手術操作不熟練；術中出現子宮穿孔、熱損傷等并發癥不能有效應對。③手術后：與病房交接不詳細；術后并發癥處理不及時；術后訪視不充分。

1.2.2.3 失效模式分析

1.2.2.3.1 分析失效模式的潛在原因 ①術前相關檢查不完善：醫生漏開檢查醫囑；患者遺失檢查單。②術前風險評估不到位，手術方案不具體：術前檢查不完善，不能進行全面評估；麻醉醫生術前評估不到位；術前沒有進行小組討論；手術適應證和禁忌證把握不嚴格。③術前主刀醫生未參加談話：主刀醫生臨床工作繁忙，多由助手進行術前談話；手術快捷、創傷小，主刀醫生主觀上沒有引起重視。④術前健康教育不徹底：護士健康教育知識掌握不牢；健康教育不細致，沒有反復強調其重要性；患者文化程度低或年齡較大，不能理解或記住健康教育內容。⑤宮腔鏡探查不徹底：術中儀器故障；探查方法不正確。⑥手術操作不熟練：醫生沒有掌握諾舒手術儀器的使用方法；手術經驗不足。⑦術中出現子宮穿孔、熱損傷等并發癥不能有效應對：缺乏術中相關并發癥應急預案演練；術中風險評估不到位；病情變化發現不及時。⑧與病房交接不詳細：醫護人員沒有共同護送患者回病房；護送人員沒有清楚交代患者術中情況及注意事項。⑨術后并發癥處理不及時：沒有密切巡視病房，并發癥發現不及時；特殊時間段（如夜間、節假日）缺乏人力資源。⑩術后訪視不充分：術后訪視流于形式。

1.2.2.3.2 分析失效模式的風險程度 對每個失效模式的嚴重性（S），可能性（O）和可檢測性（D）進行綜合評分，計算出風險優先指數（Risk Priority Number，RPN），RPN = S×O×D。嚴重性、可能性和可檢測性的評分均在1-10分，RPN值越高，說明該失效模式越易發生，安全隱患越大，越需要進行改進。10個失效模式的RPN值見表1。

1.2.2.4 制定并落實改進措施 由組長召開會議，小組成員針對失效原因共同討論后制定以下改進措施：

1.2.2.4.1 完善術前各項準備，奠定良好基礎 ①完善術前相關檢查：醫生親手將檢查單交于患者，督促其檢查，并交代及時將檢查結果交于醫生，術前一日醫生再次核查，若發現未完成的檢查，及時調整手術時間。②充分評估風險：麻醉醫生術前充分評估，擬定麻醉計劃，并備齊相關物品和器械。③嚴格把握手術適應證和禁忌證，明確手術方案：組織婦科、手術室和麻醉科等科室進行討論，根據患者的病史、體格檢查、影像學與實驗室資料，結合手術類別，排除禁忌證，并共同研討具體手術方案。④主刀醫生合理規劃時間，術前親自與患者及其家屬進行談話，分析手術利弊，充分了解患者及家屬的病情和需求。⑤加強護士健康宣教內容和模式培訓：責任護士接到手術醫囑后，認真落實術前準備，采用多種形式的健康教育方法進行宣教，如PPT演講、播放視頻、發放圖文并茂的健康教育手冊等，同時結合回授法，評估患者的掌握情況，如果掌握情況不理想，再次宣教。同時，在術前及手術當天反復強調其重要性，讓患者牢記。

1.2.2.4.2 加強手術儀器及操作方法培訓，完善處理術中各種突發情況 ①邀請諾舒手術專家現場教學，并組織理論考核，考核合格后方可進行操作技術學習和考核。組織婦科醫生在模擬人上進行手術操作，手術室護士在旁進行術中配合，操作結束后打分。②晨會進行手術匯報，共同討論手術過程中遇到的問題，總結經驗。③開展術中儀器設備故障及相關并發癥的應急預案演練，提高醫護人員的應急處理能力。④主刀醫生、麻醉醫生以及手術室護士術前充分評估患者病情，術中密切監測患者的生命體征及反應，預防不良事件的發生。⑤對術中遇到的疑難病例進行多學科會診，確保手術安全。⑥提高團隊協作能力，術中如遇緊急情況立即向上級醫生報告，并組織搶救。

1.2.2.4.3 完善術后交接流程，加強巡視 ①術后醫護共同護送患者返回病房，并與病房醫護人員做好交接，詳細交代患者情況及注意事項。②每小時巡視一次，嚴密監測患者生命體征，聽取患者主訴，重點關注患者的陰道流血、排液，腹部疼痛及發熱等情況，給予對癥處理，及時記錄。③除急診手術外，節假日期間不安排手術。安排備班人員24 h待命。④加強術后訪視。安排責任護士術后隨訪，加強健康教育，指導患者術后禁止性生活和盆浴1個月，不做重體力勞動，貧血患者給予營養支持糾正貧血，必要時用藥，1個月后復查。并征求患者及其家屬的意見和建議，詳細記錄，不斷完善和進步。

1.3 評價指標 ①比較兩組失效模式RPN值。②比較兩組并發癥發生率。③自行設計患者滿意度調查表，比較兩組患者術后滿意度，≥85分為患者滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數或百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組失效模式RPN分值比較 干預組失效模式的RPN分值較對照組明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組失效模式RPN分值比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率以及滿意度比較 干預組患者術后并發癥發生率低于對照組，且滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率以及滿意度比較

3 討 論

3.1 運用HFMEA模式，可優化諾舒手術圍手術期流程 HFMEA模式的最大優點就是將“事后糾正”轉變為“事前預防”，前瞻性評估整個系統流程中存在的潛在風險和問題，在失效發生之前進行針對性的整改，提升了高危醫療流程的安全性[6]。本研究運用HFMEA模式篩選出諾舒手術圍手術期中需要優先改進的10個高危失效環節，并分析失效原因，制定針對性的改進措施，通過完善術前各項準備、強化風險評估意識、提高醫務人員理論和手術操作水平、細化術后交接內容、重視術后巡視和訪視等一系列整改措施，優化了諾舒手術圍手術期的診療流程，保障了患者安全。因此，HFMEA模式可以在諾舒手術圍手術期流程的改進中加以應用。

3.2 應用HFMEA模式降低了患者術后并發癥發生率 諾舒手術雖然具有手術時間短、創傷小、操作簡便等優點，但也存在潛在的風險和術后問題，如腹痛、陰道流血、陰道排液、發熱，還會出現宮頸裂傷、子宮穿孔、熱損傷、貧血、泌尿系統和生殖系統炎癥等并發癥，分析原因主要與醫務人員擴大適應證范圍以及操作方法不當有關，因此，加強醫務人員理論知識培訓以及規范手術操作是降低并發癥發生率的前提。本研究應用HFMEA模式，通過術前強化醫務人員諾舒手術相關理論與技術操作，加強護士健康宣教內容和模式的培訓，嚴格手術資格準入管理，嚴格執行相關手術操作規章制度，有效降低了術后并發癥的發生率。本研究結果顯示，干預組患者術后并發癥的發生率明顯低于對照組（P＜0.05），與金長凱[7]的研究結果較一致。由此可見，應用HFMEA模式使諾舒手術圍手術期的安全隱患得到有效控制，保證了患者安全。3.3 應用HFMEA模式提高了患者滿意度 滿意度是評價醫療服務質量的一項重要指標，提高患者滿意度對提升醫院服務質量和整體競爭力具有重要意義。本研究顯示，在開展HFMEA模式前，諾舒手術流程暴露的諸多問題，如術前宣教的不徹底、術后并發癥處理不及時以及術后訪視流于形式等，影響了患者的體驗感，滿意度不高，通過HFMEA模式的優化后，一系列整改措施的制定及有效落實，讓患者切實感受到細致入微的醫療護理服務，流程優化后的干預組患者滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.001），這與姜源等[8]研究結果相一致，進一步驗證了HFMEA模式的應用效果。

綜上所述，運用HFMEA模式，可優化諾舒手術圍手術期流程，指導改進措施的擬定和實施，有效降低患者術后并發癥的發生率，提高患者的整體滿意度，對保障患者安全具有重要意義，可在臨床上加以推廣。但是本研究也存在一些不足：在運用HFMEA模式的過程中，因缺乏客觀的風險評估標準，導致高危失效模式的評分具有主觀性，且樣本量較小，干預時間較短，建議今后探索客觀的評價指標以確保結果的說服力，并開展多中心大樣本的研究，對遠期指標及長效策略展開研究。