胸腔鏡手術視頻在住院醫師規范化培訓中的應用

聶 軍 周 偉

胸腔鏡手術方式較傳統開胸手術具有創傷小，出血少，手術相關并發癥低的優點[1]，已成為胸外科主流手術模式，全國各大醫院胸腔鏡手術教學也逐步納入住培學員的教學計劃中。與傳統開胸手術操作顯著不同，胸腔鏡手術是以視覺為主、強調手眼協調、以器械操控被切除或重建的組織和器官為主要技巧的胸外科手術，目前已經成為衡量胸外科水平的重要標志之一。住培教育是培養高級醫學人才的重要途徑，胸外科住培教育中胸腔鏡手術培訓意義重大[2]。胸腔鏡手術對解剖學知識掌握要求高，手術時間長，學習周期長，需要較好的體力與精力。學員短時間內難以理論聯系實際，不能準確識別縱膈及肺動脈、肺靜脈、支氣管分支結構、胸外科疾病涉及胸內臟器的病變，無法理解診療過程。傳統的教學主要單純依靠PPT講解解剖學知識，然后這種教學方法對于肺部復雜的三維解剖結構效果不太理想，學生腦海中很難構建立體圖像[3]，既往的學員普遍反映難以理解解剖關系，特別是胸腔鏡手術中肺動脈的分支血管解剖。如何讓規培學員能夠高效學習胸腔鏡手術是帶教老師所面臨的難點問題，因此有必要進行教學改革，開展多元化教學模式，強調微創理念與技能培訓并重[4]。本院自從2015年開始進行心胸外科胸腔鏡手術教學研究，獲得了良好的教學效果，現進行總結探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中心為本醫院心胸外科住院醫師規培基地，從2018年9月-2020年9月共有85名住培學員（外科學方向）在我中心進行臨床實踐學習，并作為本研究的研究對象。

1.2 研究方法 本研究將研究對象采用雙盲抽簽法隨機分為傳統教學組和教學研究組，共有43名住培學員作為傳統教學組，其中女性學員23人，男性學員20人，平均年齡（24.36±0.86）歲。剩下的42名學員作為本研究的教學研究組，其中女性學員19人，男性學員23人，平均年齡（24.62±0.58）歲。兩組學員年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。為了確保兩組理論教學的均衡性，兩組學員將接受同一位指導老師授課，理論教學知識點嚴格按照教案講述。觀察指標為學員的考試分數。

1.3 教學實施 ①對于傳統教學組的住培學員，我們采用PPT教學的方式講解胸腔鏡手術的適應證、手術過程及基本原則、圍手術期處理。帶教老師需要依據教材內容，圍繞整體教學大綱，結合臨床經驗及最新進展進行內容講解。②對于教學研究組的住培學員，我們采用了新的教學模式。對于既往的胸腔鏡肺葉切除手術視頻進行了篩選，選擇了5例病人進行胸腔鏡手術視頻的剪輯制作，包括了胸腔鏡右上肺葉切除術1例，胸腔鏡右中肺葉切除術1例，胸腔鏡下右下肺葉切除術1例，胸腔鏡左上肺葉切除術1例，胸腔鏡下左下肺葉切除術1例。我們選擇病例的標準主要包括以下三個方面：病人具有胸腔無致密黏連，解剖結構清晰；病人肺裂發育良好，肺動脈分支清晰，有助于識別；病人病史較為簡單，能夠使學生更加容易理解診療的相關過程。將入選的病例制作PPT病例匯報，詳細記錄主訴、現病史、專科查體、術前檢查，分析診療過程及手術指征及圍手術期處理原則。我們還制作了相應的手術視頻，要求時間約30分鐘左右，視頻中標注了手術相關的重要解剖結構，主要包括支氣管分支、肺動脈分支、肺靜脈分支、膈神經、食管等。我們一邊播放視頻，一邊講解手術過程及重要的解剖結構。再以小組討論形式，播放同一手術類型的手術視頻，研究具體的手術步驟，突發狀況的應急處理，在提出問題的基礎上讓學生討論解決辦法。

1.4 教學效果評估 學習結束后，兩組學員將進行手術適應證、手術過程及基本原則、圍手術期處理這三個方面的考核。考核試卷采用滿分100分制度，分為三個具體部分：手術適應證30分（每條5分，一共6條），手術過程及基本原則40分（每條5分，一共8條），圍手術期處理30分（每條5分，一共6條）。觀察指標共有4項，包括：手術適應證得分、手術過程及基本原則得分、圍手術期處理得分、總分。

1.5 統計學分析 本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。計量資料采用平均數±標準差表示，采用t檢驗（雙側檢驗），P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

教學研究組學員在手術適應證處理方面，得分高于傳統教學組，但兩組間沒有顯著性差異（P＞0.01）。教學研究組學員在手術過程及基本原則方面、圍手術期處理方面，得分均高于傳統教學組，教學研究組學員總分高于傳統教學組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組學員考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學員考試成績比較（±s，分）

組別 n 手術適應證手術過程及基本原則圍手術期處理 總分教學研究組4221.35±6.4728.72±7.8526.24±2.3676.22±7.25傳統教學組4318.73±7.2121.59±8.2223.48±4.9463.61±6.90 t 1.758 4.146 2.798 8.238 P 0.082 0.000 0.006 0.000

3 討 論

隨著疾病譜的改變和微創技術、基因組學、靶向治療、免疫治療等新技術和治療方法的出現和發展，胸外科應對的兩大基礎疾病，肺癌和食管癌從流行病學、手術方式、術后康復手段、術后五年生存率均較二十年前發生了巨大變革，傳統的臨床教學模式已不適應現代化的醫學改革。首先，相對于普外科教學，胸外科教學課時明顯減少，學生也不夠重視，這就造成了學生的主觀能動性較低，學習的積極性不高。其次，胸外科帶教老師身兼數職，帶教時間有限。相對于普外科，胸外科手術風險較大，規培學員的術中參與度明顯降低，帶教老師因為懼怕相關的操作風險不愿讓學生進行相關的臨床操作，這也反過來降低了學生的學習積極性。最后，胸外科學科本身學習較難，對于解剖知識的掌握程度要求較高，傳統教學方式顯然無法讓學生短時間內具備相對應的解剖學知識，而且因實習時間短、無獨立操作能力、手術室內人員限制等原因，對手術過程特別是胸腔鏡微創手術操作過程不熟悉，相關手術知識基本未傳授，使住培學員無法勝任腔鏡手術。

為使胸外科住培學員在對疾病的研究和治療中加深對書本知識的理解，采取臨床應用能力為導向，結合典型病例，特別是引入胸腔鏡手術視頻教學，指導學生了解胸部深部解剖結構，掌握臨床處理原則是十分必要的。胸腔鏡肺部手術需要術者具備扎實的解剖學知識，術中需要識別肺動脈分支、肺靜脈分支、支氣管分支結構。這些重要的血管及氣管呈現立體分布，交織在一起，對于初學者來說識別這些結構往往較為困難。我們通過選取典型病例的腔鏡手術視頻進行剪輯，并標注重點解剖結構，播放給學員觀看。胸腔鏡通過30°的攝像頭，將組織放大3～5倍，主刀醫生通過顯示器手術，學員與主刀老師獲得相同的手術視野情況,多角度直接觀察胸腔內解剖結構，立體直觀且無死角，切實提高胸部解剖教學的質量，而且手術視頻可以反復播放，彌補住培學員參與手術機會不足的劣勢。張勝平等[5]在傳統教學的基礎上進行改革，組織學生參加胸腔鏡下肺癌根治術，然后進行理論和臨床考核，結果提示較傳統教學方式，參觀胸腔鏡手術可以明顯提高教學效果。近年來PBL教學方法取得了令人滿意的教學效果[6-7]，王文憑等學者將PBL教學法結合胸腔鏡手術視頻帶入實習教學中，考核結果令人滿意[8]。丁新宇等[9]學者提出高清胸腔鏡手術視頻在胸外科教學中有臨床教學效果。近年來，隨著腔鏡微創手術為主的時代到來，將胸腔鏡手術視頻教學納入胸外科臨床教學模式已成為趨勢。

在本研究中，我們主要從三個方面來考核學員的成績，即手術適應證、手術過程及基本原則方面、圍手術期處理方面。通過三方面的考核，基本可以了解住培學員對胸外科常見病的了解程度。教學研究組典型病例資料均來源于臨床實際，內容豐富，涉及面廣，手術視頻教學授課時在解剖及手術關鍵處，針對手術安全及圍手術期處理要點，減少術后并發癥方面進行強調并分組進行討論，加深記憶。帶教老師是教學過程的引導和制定者，規培生是教學過程中積極參與和探索者。學員通過討論將疾病相關的理論知識點融合在典型手術病例中，啟發學生認識如何通過現代腔鏡外科技術使患者臨床收益。在出科考核上，我們向臨床病例傾斜，通過病例研究給出相應考核點。研究結果提示在手術適應證這一項中教學研究組得分高于傳統教學組，但兩組之間沒有顯著性差異，我們分析可能是因此種題目屬于簡單記憶類問題，視頻教學的優勢不太明顯，但教學研究組通過手術視頻教學，學員對臨床手術適應證的理解更深入。在手術過程及圍手術期處理兩個項目中教學研究組得分更高，說明視頻教學有利于學生腔鏡下的解剖學學習和對疾病知識的掌握。

通過視頻觀看和小組討論，明顯提高規培生臨床學習興趣，提升學員對于胸外科解剖知識、疾病知識的認知程度，提高規培生掌握胸外科診斷技能、臨床讀片的效率，學習知識水平更加深入，全面，也更加貼近臨床需要。因此，教學考核總分也是教學研究組高于傳統教學組。在今后教學中，可嘗試在示教室添加腔鏡模擬操作儀器以及手術扶鏡手的選拔，提升學員手眼協調行動能力，通過授予式學習-自我學習的培養模式，培養出適合現代胸外科腔鏡手術開展的醫學人才。

總之，我們的研究結果證明了我們的教學方法是有效的，切實可行的。因此，典型病例結合手術視頻在胸腔鏡手術教學活動中是一種有效方式，值得進一步研究推廣。