33例經頦下入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除手術護理體會

劉迎春 余姜玲 馬小鵬

甲狀腺癌（Thyroid Cancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最常見的惡性腫瘤。甲狀腺乳頭狀癌以外科手術治療為主[1]。隨著微創理念的深入，微創手術在甲狀腺外科臨床應用越來越廣泛，腔鏡下甲狀腺手術方式的發展日新月異，不同的術式各有優缺點。2021年6月我院新開展的經頦下單孔免充氣（懸吊）甲狀腺手術（簡稱為SSS-Miccoli手術），具有創傷小、并發癥少及切口隱匿的優勢。現將該手術護理配合經驗及體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-9月在我院行經頦下單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除手術的33例患者，其中男6例，女27例，年齡26～56歲，平均年齡（36.53±7.80）歲。入組患者的適應證與禁忌證遵循2018版經口前庭入路腔鏡甲狀腺手術的專家共識[2]。①納入標準：單側甲狀腺乳頭狀癌（腫瘤直徑≤2 cm）；術前超聲及CT評估無側頸部及遠處轉移；無頸部放射史及手術史；能耐受全麻手術；患者自愿同意該術式，相關技術已獲得倫理批準。②排除標準：雙側甲狀腺癌，腫瘤直徑＞2 cm；術前超聲及CT評估有側頸部及遠處轉移；有頸部放射史及手術史；不能耐受全麻手術；患者不同意該術式。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉，取頸仰臥位，常規消毒鋪無菌巾，切皮前執行Time-Out，于頦下距下頜骨正中聯合一到兩橫指處作一個長約3.0 cm的橫行切口，5 mL注射器抽取膨脹液（生理鹽水500 mL+鹽酸腎上腺素1 mg）于頸淺筋膜深面注射。分別采用免充氣皮膚外懸吊（克氏針+甲狀腺拉鉤）或可懸吊拉鉤，切口內可同時置入腔鏡（直徑5 mm或者10 mm）及兩把操作器械。解剖喉返神經、游離甲狀腺腺體，并同時清掃中央區淋巴結，取出標本，置負壓引流管一根，縫合頦下切口后予以包扎，檢查標本并送檢[3]。

1.3 手術護理配合

1.3.1 VR視頻術前訪視 借助多媒體信息手段，根據專科手術特色制作VR訪視宣教視頻（見圖1），內容涵蓋手術室環境及患者從入手術室到出手術室的全流程，有一種身臨其境的直觀體驗感，并指導患者做好術前準備，給予患者及其家屬心理疏導，緩解其緊張情緒[4]。

圖1 VR手術室場景宣教視頻

1.3.2 手術護理

1.3.2.1 用物準備 ①敷料類：剖腹包、手術衣、腔鏡袋。②器械類：甲器、甲狀腺腔鏡器械、經頦下腔鏡甲狀腺專用器械。③一次性物品：15#刀片、5 mL注射器、長針頭、長條紗布、顯影小紗布、輸液貼、敷貼、腔鏡套、吸引器連接管、吸引器頭、沖洗器、4-0斷裝線、電刀、長電刀頭、 橡皮筋、引流管、喉返神經電生理監護裝置。④特殊用物：超聲刀線、23 cm超聲刀、30°光纖+鏡頭。⑤藥物：0.9%NS 500 mL、鹽酸腎上腺素1 mg。

1.3.2.2 體位擺放 此手術采取頸仰臥位，患者入手術室后麻醉醫生、手術醫生、巡回護士共同進行三方核查，和患者溝通宣教，取得其配合。醫護協助擺放體位，頭部下方置頭圈，固定頭部，防止頭部移位，擺放過程中和患者溝通并嚴密觀察，讓患者表達體位感受，確保患者舒適度和手術需求[5]。將合適高度的方枕墊于患者肩背部，以充分暴露手術野，頸后置圓柱狀軟墊，防止頸部懸空，保證氣道通暢；患者術前在病房已反復訓練此手術體位，至手術室在其清醒狀態下擺放此體位，患者更易接受和適應，也體現了護理的連續性、完整性和規范性[6-7]。

1.3.2.3 空間布局 合理的手術布局能夠保證更清晰的手術視野，手術配合更安全便捷，減少手術污染。主刀醫生位于手術床頭端；一助醫生和二助醫生位分別位于主刀醫生左右兩側；器械護士位于患者及主刀醫生的左側，手術中與主刀醫生有效溝通交流及默契配合；高清腔鏡系統置于手術床尾端；高頻電刀、超聲刀主機和吸引裝置置于手術床兩側，見圖2。

圖2 空間布局

1.3.2.4 皮膚護理 經頦下單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術使用的腔鏡器械及拉鉤產生的垂直壓力及手術體位改變時腔鏡器械的碰撞，患者易發生頭面部皮膚受損的風險，因此需要注意保護好患者的頭面部。由于在手術過程中手術體位相對固定，因此，擺放體位時，要選用柔軟舒適的棉墊，保持手術床單干燥平整，在頭面部可用棉墊保護或安置頭架，減輕術中腔鏡器械對頭面部的壓力。本組患者術中無壓力性損傷的發生。

1.3.2.5 手術護理配合 手術室護士熟悉手術步驟，提前充分準備好物品；洗手護士提前15 min洗手鋪置無菌器械臺，與巡回護士共同清點所有器械及手術物品；醫、護、麻共同擺放手術體位，洗手護士協助手術醫生消毒、鋪巾后，將腔鏡鏡頭、超聲刀、冷光源、電刀順時擺放并固定，將腔鏡器械有序放置于自制腔鏡袋內，防止器械滑落和污染，巡回護士正確連接腔鏡、電刀、超聲刀等儀器設備，執行Time-out確認后方可手術，巡回護士密切觀察，正確統計出入量等，手術室護士與外科醫生及麻醉醫生默契配合，確保手術安全、順利[4-6]。

1.3.3 術后護理 為了確保患者安全，巡回護士嚴格執行手術室患者安全轉運制度以及交接班制度，尤其是要做好管道的護理，經頦下腔鏡甲狀腺術后常規放置頸部引流管，要妥善固定并保持引流管通暢。頸部引流管的護理：用外科專用敷貼將頸部引流管固定在頸部一側，再采用交叉高舉平臺固定法用膠布二次固定到頸部一側，避免牽拉造成管道滑脫。轉運過程中妥善放置引流管，并觀察引流管引流情況。與麻醉復蘇室護士嚴格交接引流管外露長度及固定情況等[8]。

2 結 果

33例患者手術時間為120～285 min，平均（190.78±37.04）min；術中出血5～20 mL，平均（10.38±4.14）mL；住院天數2～5 d，平均（2.85±0.864）d；患者術后均無聲音嘶啞，無低鈣性手足麻木等并發癥；患者均對手術切口滿意，術后均康復出院。

3 討 論

SSS-Miccoli手術完全避免了口腔的創傷，降低了術后口腔細菌的污染以及甲狀腺癌種植轉移到口腔的風險。該術式操作路徑相較于經腋窩和經口前庭入路更短，游離面積和創傷更小，并且此術式為免充氣腔鏡手術，可避免高碳酸血癥和氣栓的發生，確保手術視野清晰。

SSS-Miccoli手術是一種新開展的手術方式，要求手術室護士要不斷學習，熟悉手術步驟，與主刀醫生保持有效溝通交流，護士應具備良好的心理素質，敏銳的觀察能力，配合應做到穩、準、快，嚴格無菌技術操作，預防感染；妥善保管手術器械，防止滑落和污染；做好手術臺上物品（顯影小紗布、縫針、橡皮筋）的管理；做好手術間環境管理，禁止非手術人員參觀。嚴格執行三方核查及清點制度；保護患者隱私，做好保暖措施；術后嚴格執行交接班制度，為患者提供優質護理服務。

綜上所述，SSS-Miccoli手術是一種新的手術方法，手術前后對患者實施精細化、規范化的護理，能有效降低并發癥的發生率，促進患者快速康復，提高患者和手術醫生的滿意度。本研究病例少，隨訪時間尚短，此種手術方式的護理配合仍需對更多病例進一步研究。