NNN鏈接的護理程序在心內科健康維持無效患者中的應用

劉 云

心血管內科（簡稱心內科）是各級醫院大內科為了診療心血管疾病而設置的一個臨床科室，治療的疾病包括冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病。心內科診治疾病大部分為慢性病，病程長、病況復雜，治療方法不僅包括用藥，還有飲食、運動、情志等多方面的控制，而這些防治措施需要長時間的管理，因此需要較高的健康自我維護水平，然而研究結果表明，心內科患者的知信行水平較低[1]，常出現健康維持無效（Health Maintenance，Ineffective）的狀態。健康維持無效是北美護理診斷協會護理診斷（NANDA）中給出的護理診斷，其定義是指不能識別、處理和（或）尋求幫助以維護健康[2]。有研究表明，健康維持無效與依從性等顯著相關[3]，有學者指出，健康維持無效應及時給予干預。以往標準化的護理干預方案中，常將護理診斷、護理結局、護理措施相結合，目前應用較多的就是NNN鏈接（護理診斷、護理結局分類與護理措施分類有機鏈接）護理程序[4]，其中給出了15個護理結局和百余條護理措施。本研究基于NNN鏈接中的護理診斷、護理結局與護理措施的護理程序，對心內科的患者進行干預，取得了較好的結果，現將其簡述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年6月在本醫院心內科進行診治的200例患者作為研究對象。①納入標準：年齡大于等于18歲且小于等于80歲；符合住院期間對患者進行護理診斷，符合NANDA-I中有關健康維持無效的定義[5]；患者同意本研究并簽署知情同意書。②排除標準：合并嚴重認知功能障礙；合并精神病或有精神病史；擬住院時間小于等于7天或大于28天；主觀、客觀原因退出本研究者。

1.2 分組 將符合納入標準的研究對象通過住院號隨機分成對照組和研究組，每組各100例，其中對照組有1例患者因為實際住院時間小于7天而被剔除研究，1例住院時間大于28天被剔除研究，隨訪時失訪3例剔除本研究；研究組有4例患者因為實際住院時間小于7天而被剔除，隨訪時失訪1例而被剔除本研究。兩組患者基本臨床資料如下：①性別分布：對照組男性52例、女性43例，研究組男性57例、女性38例。②年齡分布：對照組患者年齡（56.23±13.36）歲，研究組患者年齡（55.98±12.68）。③文化程度：對照組小學文化及以下1例、初中文化15例、高中文化42例、大專及以上文化37例；研究組小學文化及以下1例、初中文化12例、高中文化42例、大專及以上文化35例。④婚姻狀況：對照組已婚86例、其他9例，研究組已婚81例、其他14例。⑤吸煙：對照組吸煙36例、不吸煙59例，研究組吸煙37例、不吸煙58例。⑥飲酒：對照組飲酒20例、不飲酒75例，研究組不飲酒23例、不飲酒72例。⑦醫保：對照組居民醫保61例、職工醫保34例，研究組居民醫保65例、職工醫保30例。⑧疾病分布：對照組缺血性心臟病33例、高血壓29例、其他類型心臟病28例、其他疾病24例，研究組缺血性心臟病32例、高血壓25例、其他類型心臟病21例、其他疾病26例。⑨病程：對照組患者的平均病程（8.36±4.26）個月，研究組患者的平均病程（8.36±4.65）個月。兩組患者的一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對患者進行護理評估和觀察，并通過評估、觀察結果進行護理干預，如注意觀察患者血壓、心率、心律變化和藥物的不良反應，嚴格遵醫囑給藥；根據患者病情決定體溫、脈搏、呼吸、血壓測量次數；根據患者的呼吸困難程度及發生的原因選擇正確的給氧方式；按醫囑要求指導患者飲食、運動、休息等護理；做好心理護理，消除患者不必要的精神負擔，與其家屬一起鼓勵患者，幫助其梳理戰勝疾病的信心；向患者及其家屬宣傳有關心血管疾病的防治與急救知識。

1.3.2 研究組 根據護理程序的標準步驟—護理評估、診斷、計劃、實施和評價對患者進行護理[6]，其中涉及的護理診斷、護理措施與護理結局參考吳袁劍云主譯的《護理診斷、結局與護理措施（第二版）》中與“健康維持無效”相關的內容。

1.3.2.1 成立“健康維持無效”測評小組 選取在心內科工作10年以上的護理人員與對標準化護理語言有一定研究的高學歷（本科及以上）護理人員2名作為護理評估、護理結局指標測評人員，主要職責：①制定心內科“健康維持無效”護理結局評測表：根據NNN鏈接中護理診斷“維持健康無效”的15個護理結局進行刪減（學生健康狀況）、增加（依從性、護理滿意度）后得出包括“健康信念：感到有資源利用”“健康促進行為”“尋求健康行為”“知識：健康行為”“知識：健康促進”“知識：健康資源”“知識：治療方案”“參與衛生保健決策”“個人健康狀況”“危險檢測”“自理狀態”“照顧的自我指導”“治療行為：疾病或損傷”“社會支持”等16個護理結局指標作為維度，制定共計230個條目，每個條目采用李克特5級評分法，分值越高說明該護理結局越好。②制定“維持健康無效”患者護理程序框架。③參與研究組護理的護士進行有關“健康維持無效”概念、范疇以及對應的護理結局、護理措施等培訓。④對協助研究組患者的責任護士制定護理計劃與護理措施的干預方案。

1.3.2.2 護理程序

1.3.2.2.1 護理評估、護理診斷 患者入院后，根據本科室新入院/轉入患者護理評估表進行入院評估，同時“健康維持無效”測評小組對其進行“健康維持無效”的護理診斷。

1.3.2.2.2 護理計劃 根據“健康維持無效”護理結局評測表（除護理滿意度、依從性）對患者進行測評，以確定患者存在的護理問題。根據測評結果制定個性化的“健康維持無效”護理計劃。護理計劃包括必要護理措施與非必要護理措施。前者是必須要實施的，而非必要措施則根據患者治療情況以及護理工作內容進行選做。

1.3.2.2.3 護理措施 實施護理措施的形式主要分為知識宣講與答疑、運動與飲食干預、心理與認知行為干預3種。①知識宣傳與答疑：患者的疾病得到確診或患者治療方案得到確認后選取一個患者心情相對放松的時間對患者進行疾病知識、相關治療方法、藥物知識以及運動、飲食、情緒療法的科普宣講。每個護理程序周期至少進行一次知識宣傳。除了第一個周期進行較為全面的知識宣傳后，在之后的護理程序周期中利用查房的時間對患者進行簡單知識掌握程度了解，責任護士根據初步了解給予患者答疑和相關知識的查漏補缺宣傳。對于同種疾病者進行每周一次的“大課宣講”。②運動、飲食干預：心內科的患者大多需要運動、飲食的配合治療。在每個護理程序中為同病種疾病的患者進行運動、飲食方面的集中干預，并在每天早上查房時向患者及其家屬問詢運動、飲食方面的執行情況。③心理與認知行為干預：根據護理結局測評結果，與患者進行針對性的接觸與溝通，鼓勵患者說出自己的困惑與感受、需求與目標，予以患者正向積極的情緒引導，通過傾述、同理心等方法降低患者的負面情緒。

1.3.2.2.4 護理評價 待護理措施實施完畢1周之后，“健康維持無效”測評小組再次通過護理結局測評表（所有條目）對患者進行評價，通過測評結果找出哪些問題已經解決，哪些問題還未解決，哪些是新出現的問題。對于未解決或再次出現的新問題進行下一個護理評估、診斷、計劃、實施和評價的護理程序。

1.4 評估指標 所有患者在入院時、出院時進行評估。①接受心內科“健康維持無效”護理結局測評，分值越高，說明護理結局越好。②1個月后隨訪，對患者進行中文版健康調查簡表（SF-36量表）的評估。包含了生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，得分越高生活質量越好。

1.5 統計學方法 將數據錄入SPSS 23.0統計學軟件進行分析，雙人錄入，一人錄入一人檢查。符合正態分布的計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者護理結局評分比較 入院時，兩組患者進行了除依從性、護理滿意度以外的14個護理結局測評，兩組患者各護理結局的評分結果差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組患者進行了16個護理結局的評測，研究組患者在“知識：治療方案”“照顧的自我指導”“社會支持”3個護理結局指標與對照組差異均無統計學意義（P＞0.05），其余13個護理結局指標的得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院時、出院時護理結局指標評分比較（±s，分）

表1 兩組患者入院時、出院時護理結局指標評分比較（±s，分）

注：★組內對比，P＜0.05；△組間對比，P＜0.05

護理結局 條目個數 對照組(95例) 研究組(95例)入院時 出院時 入院時 出院時健康信念：感到有資源利用 15 1.62±0.36 3.05±1.35★ 1.65±0.15 3.86±1.25★△健康促進行為 19 1.69±0.37 3.14±1.05★ 1.68±0.56 3.78±1.65★△尋求健康行為 11 1.36±0.25 3.15±1.04★ 1.36±0.45 4.05±0.25★△知識：健康行為 16 1.63±0.48 3.24±0.45★ 1.62±0.15 4.01±0.15★△知識：健康促進 13 1.67±0.26 3.04±2.36★ 1.68±0.14 4.05±0.49★△知識：健康資源 8 1.56±0.75 2.69±1.58★ 1.58±0.36 3.01±0.58★△知識：治療方案 12 1.32±0.35 4.02±1.36★ 1.34±0.58 4.21±0.24★參與衛生保健決策 15 1.02±0.98 2.58±1.05★ 1.08±0.35 3.89±0.36★△個人健康狀況 25 2.65±0.57 3.01±0.25★ 2.68±0.64 3.98±0.48★△危險檢測 11 1.68±0.45 3.54±0.15★ 1.68±0.25 4.35±0.45★△自理狀態 14 4.36±0.38 4.41±1.25★ 4.35±0.48 4.54±0.36★△照顧的自我指導 9 3.01±0.89 4.01±0.64★ 3.05±0.82 4.25±0.46★治療行為：疾病或損傷 16 1.35±0.79 3.02±0.45★ 1.37±0.05 3.89±1.12★△社會支持 12 1.03±0.46 2.05±0.65★ 1.06±0.25 2.16±0.45★依從性 12 - 3.05±0.48 - 4.04±0.67★△護理滿意度 22 - 3.98±1.36 - 4.52±0.45★△

2.2 兩組患者隨訪結果比較 1個月門診隨訪進行SF-36問卷調查，研究組患者除了“軀體疼痛”與對照組差異無統計學意義外（P＞0.05），其他7個維度研究組患者評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的隨訪SF-36問卷評分比較（±s，分）

表2 兩組患者的隨訪SF-36問卷評分比較（±s，分）

組別 對照組(95例)研究組(95例)tP生理機能 78.35±4.6581.35±2.3612.356 ＜0.001生理職能 82.36±3.6583.21±5.61 5.621 0.001軀體疼痛 64.36±4.6564.38±4.84 1.356 0.684一般健康狀況 80.36±4.6883.25±4.68 8.624 ＜0.001精力 76.15±2.3480.35±4.6518.651 ＜0.001社會功能 75.63±3.6579.35±6.04 7.362 ＜0.001情感職能 86.35±4.6888.65±4.25 4.621 0.002精神健康 80.35±4.1582.35±5.36 6.356 ＜0.001

3 討 論

3.1 標準化護理語言的應用概況 標準化護理語言（SNLs）有助于護士使用的詞匯表保持一致性，有助于護理過程的目標和結果導向的規劃和評估[7]。自20世紀70年代以來，研究人員對SNLs進行了深入、細致的闡釋，主要涉及到護理診斷、結果和干預三個護理要素，目前常用的主要有北美護理診斷協會的護理診斷（NANDA）、國際護理實踐分類 （ICNP）、臨床護理分類（CCC）、護理結局分類系統（NOC）、奧馬哈系統（Omaha System，OS）、護理措施分類系統（NIC）、圍手術期護理數據集（PNDS）等[8]，其中NANDA、NOC、NIC分別在護理診斷、護理結局、護理措施研究中獲得了較高的契合度，因而得到更多的應用。由于單獨引用3種語言體系中的任何一個，都易造成對標準化護理語言的理解和應用出現偏倚，因而學者常將三種SNLs聯合完整引入，貫穿于護理程序的5個步驟當中，通過NNN鏈接把NOC和護NIC兩種標準化語言與NANDA進行有機鏈接[9]，形成評估（NANDA）、診斷（NANDA）、計劃（NOC）、實施（NIC）、評價（NOC）模式。

3.2 “健康維持無效”對心內科患者的影響 心內科患者以心臟疾病為主，其知、信、行方面處于較低水平，“健康維持無效”的患者在這方面更顯不足。因而患者入院后需要醫護人員對其系統健康照護，包括疾病知識的宣教、健康行為的指導、健康資源的主動應用。另外，心臟病患者對于自身疾病的保健、治療以及社會支持方面比較薄弱，在初診患者尤其明顯。到醫院診治后，這方面如果不加強，患者的依從性難以達到較好的狀態。

3.3 基于NNN鏈接的護理程序對“健康維持無效”患者的影響 本研究結合心內科患者的疾病特征、患者特征，通過NNN鏈接將“健康維持無效”相關的結局、措施進行梳理、整合，以標準的護理程序對患者進行積極干預。與傳統的護理方法相比，研究組的方法更有針對性。以提高患者知性行方面為例，通過“健康維持無效”的護理結局評測表給予患者進行充分科學的評估，能非常明了地知曉患者的薄弱點以及這些薄弱點存在的原因，在干預的過程中以此為依據制定計劃、選擇干預方式，在這個過程中又反復測評、制定新的計劃，隨時調整干預措施，因而患者的健康知識獲取量不斷增加，健康行為也得到了促進。在此過程中由于得到了鼓勵與正向情緒的感染，戰勝疾病的信心也得到了極大的提高，更愿意積極主動地配合治療。本研究所依仗的“維持健康無效”護理結局評測表中，各維度亦是相互影響的，特別依從性方面與其他14個指標中有著一定的相關性。我國學者楊輝等[3]利用NNN鏈接對住院腦卒中偏癱患者進行護理干預后發現，患者的依從性與“維持健康無效”的各個結局有著正相關。

3.4 “健康維持無效”的干預對患者生活質量的影響 心內科患者大多為慢性病患者，出院后需要不間斷地治療，包括藥物、運動、飲食、行為、情志等多方面的調整，其生活質量受患者病況的發展、自身的心態的影響。因而，“健康維持無效”的患者其生活質量也受到影響。本研究表明，對“健康維持無效”患者進行基于NNN鏈接的護理程序干預后，在出院后其生活質量顯著優于傳統護理干預。分析其原因，可能與患者院內（含出院時）進行系統、反復、針對性的干預有著極大的關系，患者在出院后也能保持較好的依從性，以及積極主動維持自身健康狀態。

綜上所述，基于NNN鏈接的護理程序可以提高“健康維持無效”患者對健康行為的積極主觀能動性、依從性與生活質量。同時，在研究初始階段護理人員對標準化護理語言應用不熟練，經過此次實踐，護理人員在此方面的興趣度、主觀能動性都有了明顯的提高，為今后將其應用于更多的護理臨床實踐奠定了理論與實踐基礎。