康柏西普治療近視性脈絡膜新生血管的療效分析

易允娣 劉東偉 陶黎明

近年來我國青少年近視發病率持續增長，在城市高中畢業人群中近視發生率已高達80%～90%[1]，對國民健康和生產生活有巨大影響。目前我國近視人群總量已有近4億[2]。脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）作為病理性近視常見并發癥之一，其中多為2型CNV，發生率為5.2%～11.3%[3]。隨著各類抗VEGF藥物相繼上市，玻璃體內規范注射各類抗VEGF藥物已經成為國際上治療mCNV的一線方案，結果表明這種治療方案具有令人滿意的療效[4-5]。本文采用1+PRN（按需注射）方案在玻璃體腔內注射康柏西普用于治療mCNV，記錄術眼術后6個月的BCVA、視網膜黃斑中心凹厚度以及脈絡膜新生血管網面積的變化，從而指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心研究，回顧分析了我院2020年1月-2021年3月診斷mCNV患者的臨床資料，共30例31眼，其中男性14例15眼，女性16例16眼，治療方式為玻璃體內注射康柏西普；患者年齡27～72歲，平均年齡（42.30±14.44）歲，出現癥狀至接受治療的病程為6～93 d；眼軸（27.85±1.59）mm；脈絡膜新生血管檢查顯示位于近黃斑中心凹10眼，其他21眼位于黃斑中心凹下。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準∶眼軸大于26 mm；屈光度小于-6.0 D；熒光血管造影（FFA）或吲哚菁綠血管造影（ICGA）眼底脈絡膜可見新生血管滲漏；光學相干斷層掃描（OCT）顯示新生血管活動跡象；OCTA檢查可見黃斑區脈絡膜新生血管網；生命體征平穩。②排除標準：其他可引發CNV的疾病，如老年性黃斑變性等；視網膜脫離、眼外傷等其他眼部疾??；術前檢查不能完善者；既往接受過視網膜激光光凝術等其他治療方案者。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 告知手術風險，均簽署相關同意術。術中消毒鋪巾，持30G針頭于角鞏膜緣后3.5～4 mm進針玻璃體腔注入藥物0.05 mL，當日紗布遮蓋。收集患者BCVA、FFA、OCT及OCTA等隨訪檢查結果，臨床再次玻璃體內藥物注射的標準：視力較基線BCVA相比，無變化或有下降超過一行者；眼底檢查發現新發病灶；造影檢查見滲漏病灶；OCT見黃斑區視網膜內積液、漿液性色素上皮脫離等。

1.3.2 觀察指標 術后定期隨訪，選擇6個月數據作為最終資料，比較玻璃體腔注藥治療后6個月患者眼壓、BCVA、黃斑視網膜中心凹厚度及脈絡膜新生血管面積情況。采用國際標準視力表檢查BCVA，換算為LogMAR視力統計分析。德國海德堡儀器FFA觀察脈絡膜血管滲漏范圍。使用OCT掃描儀以及OCTA對黃斑區域進行掃描，在（3×3）mm2OCTA圖像上測量記錄脈絡膜新生血管網面積。

1.4 統計學分析 使用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，治療前后患者指標比較使用配對樣本t檢驗，person相關分析用于視力預后相關因素分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 注射情況 本研究30例患者31眼，治療藥物均為康柏西普注射液，采用1+PRN的方案，其中7眼治療1次，8眼治療2次，16眼治療3次及以上。在整個治療過程中，無其他藥物輔助治療。見圖1。

圖1 患者OCT及OCTA圖像

2.2 治療情況 治療前平均眼壓與治療后6個月差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后6個月BCVA較治療前顯著改善（P＜0.05），治療后6個月黃斑區視網膜厚度較治療前明顯降低（P＜0.05），利用ImageJ軟件計算顯示治療后6個月脈絡膜新生血管網面積明顯縮小（P＜0.05）。見表1。

表1 各項檢查結果術前術后情況比較（±s）

表1 各項檢查結果術前術后情況比較（±s）

組別 眼數 眼壓(mmHg)BCVA(LogMAR)CRT(um)OCTA面積(mm2)術前 3116.61±2.640.92±0.49373.16±93.890.68±0.67術后 3116.52±2.340.56±0.36278.81±70.830.36±0.33 t 0.234 5.316 6.251 2.251 P 0.816 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 FFA檢查 所有患者用藥前FFA檢查均呈現早期強熒光，晚期新生血管隨著時間延長出現熒光滲漏，隨訪6個月所有患者術后CNV滲漏范圍較治療前均明顯縮小，其中25例25眼病灶滲漏停止。

2.4 相關性分析 術后視力和術前CRT相關性分析結果（r=0.359，P=0.047），注射次數與治療前視力相關性分析結果（r=-0.109，P=0.559），注射次數與術前CRT相關性分析結果（r=0.073，P=0.698）；結果顯示患者視力預后與術前CRT有相關性；而注射次數主要受CNV變化影響，與術前視力及術前CRT無相關性。

2.5 并發癥發生情況 隨訪過程中，術后出現球結膜下出血10眼，未做任何處理，自行吸收；31眼在隨訪期間均無眼內炎、手術相關白內障、視網膜裂孔等嚴重并發癥。

3 討 論

CNV是病理性近視最常見的并發癥之一[6]，目前對于病理性近視性CNV的產生機制尚無定論，其中備受關注的有三種理論：機械牽拉理論。眼軸的過度增長，導致眼底Bruch膜破裂，脈絡膜毛細血管穿過Bruch膜破口，同時視網膜色素細胞分泌VEGF增多，視網膜下形成mCNV；脈絡膜血流變化理論。高度近視患者脈絡膜厚度呈現彌漫性降低，其中毛細血管層幾乎完全喪失，脈絡膜微循環缺血狀態，導致VEGF上調，促進CNV形成；遺傳退行理論。研究發現遺傳易感性參與MCNV形成。以上三種理論均證實VEGF是CNV形成過程的重要促進因子。目前，臨床多種抗VEGF藥物均已證實對CNV治療安全有效，其中康柏西普顯著降低眼內VEGF含量，縮小黃斑變性病灶面積[7]，由于該藥mCNV適應證通過時間較短，關于康柏西普治療mCNV的數據尚少，特別是術后長期療效及脈絡膜新生血管網面積方面。另一種融合蛋白類藥物阿柏西普既往進行的一項關于mCNV對照研究，采用“1+PRN”玻璃體內注射治療組和安慰劑比較，結果表明治療組患者的視力獲益主要是在前6個月[8]。與其相比，本研究治療方案選擇一致，隨訪時間也達到6個月。

本研究納入患者為初次診斷為mCNV，排除了其它導致眼底CNV的疾病，無既往治療史，治療數據更具有可靠性。結果顯示康柏西普玻璃體內注射可以有效提高術眼BCVA，減少黃斑中心凹處的視網膜厚度，縮小黃斑區CNV面積，未出現明顯不良反應，在臨床應用相對安全。OCTA檢查無接觸、無創、高效，可同時分層顯示視網膜、脈絡膜血流情況，不存在染料滲漏的現象，能將脈絡膜新生血管的位置、大小及形態呈現出來，相較傳統造影檢查，更加快速可重復，同時對于眼底黃斑區新生血管網的發現更靈敏。影響抗VEGF藥物治療mCNV的因素很多。研究表明，年輕患者相對預后較好，可能與其具備健康的RPE層和較少的年齡相關性視網膜病變有關，同時結果顯示經抗VEGF治療最終視力的結果與CNV的位置和大小有關[9]。一項隨訪1年的前瞻性研究顯示，影響mCNV預后相關因素包括基線BCVA、病程、眼底自發熒光情況[10]，與本研究結果相似。本研究中4例4眼術后效果不佳，考慮與上述影響因素有關，包括年齡較大、脈絡膜萎縮、CNV位置在黃斑中心凹下。

本研究僅納入康柏西普治療的mCNV患者，系回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，未設置隨機對照組，缺乏其他類型抗VEGF藥物對mCNV的療效對比。在接下來的研究中，將繼續深入開展各類抗VEGF藥物治療mCNV的療效區別；同時，抗VEGF的治療短期內可使視力有所改善，但并不能根除新生血管的發病原因，治療過程中需要采取單次或多次治療。如何維持視力的長期穩定性，起始頻次選擇，以及是否可以減少注射頻次，仍需進一步臨床觀察。