束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療急性閉合跟腱斷裂

顧仕林，王 成，何冰心，鄭有卯

急性跟腱斷裂治療方案包括微創手術、開放手術或非手術治療[1]。手術治療可以更好地縫合跟腱，但是術后再次出現跟腱斷裂容易引起醫療糾紛以及增加患者醫療費用，因此術中縫合跟腱的方法極其重要。2017年6月～2021年4月，我科采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療21例急性閉合跟腱斷裂患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，均為急性閉合跟腱斷裂患者，男14例，女7例，年齡18～42(31.3±7.1)歲。跟腱斷裂Kuwade分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例。患者均有明確外傷史，主要癥狀為跟部疼痛，踝關節活動受限，患肢不能站立。查體見患側跟部腫脹，患足不能提踵，可觸及跟部凹陷感，踝關節患側跖屈較健側受限，Thompson試驗陽性。B超檢查顯示肌腱纖維完全中斷不連續，邊緣不規則，肌腱斷端收縮。MRI檢查顯示踝關節部分形態腫脹，局部連續性中斷，全層可見斷端回縮，跟腱T1WI中等信號影，PDWI+FS序列呈高信號影。傷后至手術時間1～4 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位，患肢上充氣止血帶，術前標記斷端體表投影。做跟腱后側正中切口，約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及跟腱腱周組織，暴露跟腱斷端及依次顯露遠端和近端跟腱。游離保護好腓腸神經和跟腱腱膜(備縫合)，清除跟腱斷端血凝塊及淤血，顯露跟腱前方深層軟組織(如術中發現斷裂需縫合修復)。根據跟腱深層和淺層解剖學特點，依次梳理跟腱近端淺層腓腸肌和深層比目魚肌以及遠端跟腱殘端，將腓腸肌肌腱束向外側遠端梳理，梳理斷端中間層腱束，用3-0 PDS縫線 “8”字縫合，比目魚肌肌腱束向內側遠端梳理，根據各束間張力通過長肌腱束和短肌腱束縫合，選用3-0 PDS縫線盡可能縫合全部肌腱束。生理鹽水沖洗切口，切口內止血，縫合跟腱腱周組織、深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理術后予短腿石膏托或者支具跖屈固定，踝關節跖屈約20°，抬高患側肢體。病房內禁煙。術后第1天患者即可進行股四頭肌功能鍛煉和足趾運動，術后2周切口拆線，同時禁止患者下地活動。術后6周拆除支具或者石膏托，拄拐部分負重行走，夜間抬高患肢，局部熱敷；6～8周穿行走靴扶拐負重行走；8周后根據患者恢復情況決定是否完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價術后觀察切口愈合、皮膚感覺情況，復查跟腱MRI明確跟腱愈合情況。末次隨訪時采用AOFAS踝關節評分、疼痛VAS評分、膝關節活動度、踝關節活動度評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～23(15.0±4.3)個月。術后切口均甲級愈合，無切口感染、皮膚壞死或感覺麻木以及腓腸神經損傷等癥狀。末次隨訪：MRI檢查顯示跟腱連續性存在，跟腱T1WI中等信號影，PDWI+FS序列呈中等信號影；AOFAS踝關節評分86～98(93.3±3.75)分，其中優15例，良6例；疼痛VAS評分0～2(0.5±0.7)分；膝關節屈曲113°～135°(118.4°±1.3°)、伸直0°～10°(2.2°±3.1°)；踝關節背伸20°～30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°～40°(37.2°±4.1°)。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，29歲，左側閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療 A.術前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號影；B.術中跟腱縫合，連續性好，張力適中；C.切口縫合術后外觀；D.術后7個月MRI，顯示跟腱連續性好，無異常高信號；E.術后12個月，踝關節功能正常 圖2 患者，男，42歲，右側閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療 A.術前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號影，提示跟腱斷裂；B.術中標記體表跟腱斷端；C.術中見跟腱斷端呈馬尾狀；D.術后5個月MRI，顯示跟腱連續性存在；E.術后6個月，踝關節功能正常，切口愈合良好 圖3 患者，男，39歲，左側閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療 A.術前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號影，提示跟腱斷裂；B.術中見跟腱斷端為馬尾狀；C.術中跟腱縫合光滑牢固；D、E.術后8個月MRI、大體照片，顯示跟腱愈合良好，踝關節功能正常，切口愈合良好 圖4 患者，男，25歲，左側閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療 A.術前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號影，提示跟腱斷裂；B.術中見跟腱斷端為馬尾狀；C.術中見跟腱縫合斷端縫合良好；D、E.術后4個月MRI、大體照片，顯示跟腱連續性存在，切口愈合良好，踝關節功能正常 圖5 患者，男，35歲，右側閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療 A.術前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號影，提示跟腱斷裂；B.術中見跟腱斷端為馬尾狀；C、D.術后5個月MRI、大體照片，顯示跟腱連續性存在，踝關節功能正常 圖6 患者，男，29歲，左側閉合跟腱斷裂，采用束束縫合聯合逐層梳理縫合法治療 A.術前MRI，顯示跟腱局部不連，PDWI+FS序列呈高信號影，提示跟腱斷裂；B.術中見跟腱斷端為馬尾狀；C.術中見跟腱縫合牢固，張力適中；D、E.術后13個月MRI、大體照片，顯示跟腱連續性存在，切口愈合良好

3 討論

3.1 跟腱斷裂的臨床診斷跟腱為腓腸肌和比目魚肌分別由股骨遠端和脛骨近端發出后匯聚成肌腱纖維并止于跟骨結節處，其長度約15 cm。在血管營養供應方面，跟腱近端和遠端區域由脛后動脈供應，跟腱中段(距跟骨結節止點2～6 cm)由腓動脈供應，由于跟腱中段接受血供相對較差，因此跟腱終端最容易退化和斷裂[2-3]。臨床上跟腱斷裂是通過仔細詢問病史、物理體格檢查和MRI檢查診斷。研究[4]認為超聲和MRI均是診斷陳舊性跟腱斷裂的有效方法。在跟腱斷裂評估角度上，超聲可能與MRI存在一定的差異。Ernat et al[5]研究認為，臨床上超聲測量的跟腱斷裂兩端之間的距離與MRI測量的距離平均相差1.1 cm±1.4 cm。Kruse et al[6]報道，通過超聲測量的跟腱橫截面積比通過MRI測量的小5.5%，這種差異與超聲波測量期間換能器上的壓力有關。本研究21例急性閉合跟腱斷裂患者經過臨床上仔細詢問病史，物理體格檢查、B超和MRI檢查，手術切開均發現跟腱斷裂，符合術前診斷。需要注意的是，臨床上仍不能完全依賴相關輔助檢查比如MRI或者B超檢查，由于急性損傷水腫(異常)信號或者B超科醫師診斷水平較低均有容易漏診或者誤診等可能。

3.2 治療方案急性閉合跟腱斷裂治療方案一直存在爭議。目前非手術治療如支具或者石膏托治療，因閉合跟腱斷裂大部分呈馬尾狀伴斷端毛糙不齊、回縮，同時石膏托固定容易導致踝關節僵直、功能鍛煉延遲等，后期再次斷裂風險較高[7]。臨床上手術縫合跟腱的報道較多，其優點是可以直視下進行斷端縫合，同時生物力學相較于非手術治療強度高，手術技術成熟且操作簡單[8-10]。但缺點是跟腱切開縫合后部分皮膚外觀瘢痕較大，影響美觀。為了減少皮膚切口并發癥及美觀問題，微創手術的報道[11-12]越來越多。但有報道[13]經皮微創修復手術和傳統開放手術相比，其術后感染、皮膚壞死等并發癥發生率方面無明顯差異，同時微創手術難度增加，術者學習曲線周期長、患者治療費用高。本研究通過束束縫合聯合逐層梳理縫合法縫合治療急性閉合跟腱斷裂，術中可以有效、充分暴露手術視野，較好恢復跟腱解剖。常規縫合方法清創后可能造成跟腱缺損，束束縫合聯合逐層梳理縫合法在恢復跟腱解剖的同時不需要切除部分跟腱，有效調節了跟腱原張力，術后無切口感染、皮膚壞死或感覺麻木以及腓腸神經損傷等癥狀。末次隨訪，MRI檢查顯示跟腱連續性存在，跟腱T1WI中等信號影，PDWI+FS序列呈中等信號影；AOFAS踝關節評分86～98(93.3±3.75)分，其中優15例，良6例；疼痛VAS評分0～2(0.5±0.7)分；膝關節屈曲113°～135°(118.4°±1.3°)、伸直0°～10°(2.2°±3.1°)；踝關節背伸20°～30°(23.2°±3.6°)、跖屈30°～40°(37.2°±4.1°)。

綜上所述，束束縫合聯合逐層梳理縫合法修復急性閉合跟腱斷裂，可以有效恢復跟腱解剖結構，有利于術后踝關節功能的恢復，患者可早期功能鍛煉，效果滿意，值得臨床推廣。