后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療旋后外旋型三踝骨折

韓 翔，李佳偉，張俊忠

三踝骨折是臨床上常見的踝關節(jié)嚴重關節(jié)內(nèi)骨折，主要以Lange-Hansen分型中的旋后外旋型最為常見，其治療原則是盡可能解剖復位、恢復關節(jié)面平整，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。由于三踝骨折常伴一定程度的踝關節(jié)脫位，且骨折本身治療難度大，若不能獲得及時恰當?shù)闹委煟瑢乐赜绊戸钻P節(jié)功能[1-2]，除少數(shù)開放且就診及時的三踝骨折患者行急診手術外，其余患者一般擇期手術。2018年9月～2020年9月，我們采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療92例旋后外旋型三踝骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組92例，男27例，女65例，年齡18～86(49.99±15.38)歲。均為新鮮閉合損傷，后踝關節(jié)累及關節(jié)面>15%，關節(jié)面移位>1 mm。左側(cè)43例，右側(cè)49例。致傷原因：摔傷63例，扭傷25例，交通事故傷4例。骨折Lauge-Hansen分型均為旋后外旋型。傷后至手術時間1～20(7.90±4.47) d。

1.2 術前準備① 患者入院后立即靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥酮咯酸氨丁三醇30 mg，再行手法復位、石膏制動墊高，以減少軟組織的進一步損傷。② 皮下注射低分子肝素鈉6 000 IU,每天1次,預防下肢靜脈血栓;并行B超檢查排除下肢靜脈血栓。③ 24 h內(nèi)間斷冷敷，每次口服消腫藥物草木犀流浸液片1.6 g,每天3次。④ 局部腫脹明顯或伴有張力性水皰形成者待軟組織條件改善后，即出現(xiàn)皮紋征時再行手術治療。

1.3 手術治療腰硬聯(lián)合麻醉。患者漂浮體位，大腿近端扎止血帶。① 切口復位內(nèi)固定。先取腓骨后外側(cè)緣做6～15 cm長的弧形切口，逐層銳性分離皮下組織，注意保護腓腸神經(jīng)和血管，再沿足拇長屈肌外緣銳性分離至脛骨遠端后側(cè)表面并將足拇長屈肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露后踝骨折端。清理骨塊間的碎小骨塊并直視下復位后踝骨折端，以2～3枚? 1.5 mm克氏針臨時固定，C臂機透視確認關節(jié)面解剖復位后，根據(jù)后踝骨塊大小或粉碎情況選用2～3枚? 4.5 mm空心螺釘自后向前固定或解剖鎖定鋼板固定。② 直視下依次解剖復位外踝、內(nèi)踝。長斜形或螺旋形骨折先用螺釘垂直于骨折線固定，再根據(jù)骨折類型在腓骨外側(cè)或后側(cè)選擇合適的解剖鎖定鋼板固定。推動大腿和小腿使患肢外旋，暴露內(nèi)踝處，沿內(nèi)踝前緣與后緣的中點做上下縱向切口，直視下解剖復位內(nèi)踝骨折并以2枚? 4.0 mm空心加壓螺釘垂直于骨折線固定。③ 行腓骨遠端牽拉分離試驗，若下脛腓聯(lián)合分離且極不穩(wěn)定，應在足背伸狀態(tài)下，自腓骨向脛骨打入1～2枚? 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定，常規(guī)穿透3層皮質(zhì)，螺釘向前方傾斜25°～30°。修復踝關節(jié)囊及韌帶，沖洗切口，外側(cè)切口內(nèi)放置1根引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.4 術后處理患肢適當制動墊高。給予抗生素1 d預防感染。術后24 h后至出院均每天注射1次低分子肝素鈉6 000 IU預防下肢靜脈血栓；出院后口服阿哌沙班5 mg每天2次；術后2周拆線。術后24 h內(nèi)拔除引流管后即開始康復鍛煉：① 術后3周內(nèi)：患踝僅行踝泵練習每天6次，早、中、晚各2次，主動活動至背伸和跖屈最大活動度時維持該角度10～15 s，可拄雙拐不負重下地活動。② 術后4～9周：患踝行踝泵練習每天3次，早、中、晚各1次。在家屬輔助下被動進行踝關節(jié)屈伸練習，爭取完全恢復踝關節(jié)功能活動度。配合適當膝關節(jié)屈伸和股四頭肌等長收縮活動練習。③ 術后10周：X線片顯示骨折處正常愈合表現(xiàn)后可拄雙拐部分負重下地活動并逐漸增加負重。④ 術后14～16周：可完全負重行走鍛煉。下脛腓聯(lián)合固定者應取出螺釘后再完全負重活動。⑤ 術后6個月：X線片顯示骨折愈合后患者恢復正常生活的活動量。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間10～24(15.52±3.76)個月。92例均直視下骨折解剖復位，術中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。切口長度：外側(cè)6～15 (10.01±2.42) cm，內(nèi)側(cè)4～12(5.92±1.84)cm。手術時間：90～180(134.28±27.07) min。切口均一期愈合。術后無骨折畸形愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。骨痂形成時間7～10(8.48±0.88)周；骨折愈合時間10～16(12.85±1.30)周；完全負重行走時間14～16(15.30±0.72)周。AOFAS踝-后足評分從術前的51～68(58.80±4.32)分增至術后6個月的88～100(99.87±1.25)分，其中優(yōu)91例，良1例，優(yōu)良率100%。末次隨訪時，踝關節(jié)活動度：背伸25°～30°(27.53°±1.79°)，跖屈45°～50°(47.35°±1.78°)；92例行走均正常且完全無痛，1例跑步時有輕度疼痛；90例下蹲活動正常，2例輕度受限；91例已恢復至傷前運動和勞動能力，1例未恢復。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者,男,49歲,右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術后1個月X線片，顯示骨折斷端復位可,內(nèi)固定位置可;C.術后13個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者,女,54歲,左三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示左三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術后1.5個月X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者,女,53歲,左三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示左三踝骨折合并踝關節(jié)脫位，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術后1個月X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好

圖4 患者,女,47歲,右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術后第2天X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者,女,60歲,右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術后第2天X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 三踝骨折的手術時機術者術前應仔細評估軟組織損傷程度，嚴格把握手術時機。急診手術時機一般在傷后6～8 h，因腫脹多由血腫引起，此時患肢腫脹程度未達到高峰期，故手術相對安全，且不會增加術后并發(fā)癥風險[1-2]。但卻存在對軟組織情況評估不準確而出現(xiàn)切口難以閉合的風險。若錯過最佳手術時機，則應待軟組織情況改善后擇期手術，一般延遲6～12 d。研究[3]認為，延遲手術和急診手術在復位效果、手術難度、功能恢復、并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，只是延遲手術的住院時間更長、疼痛時間更久。臨床中，三踝骨折患者就診時常已錯過急診手術時機或已不具備急診手術條件，故一般待軟組織條件改善后擇期手術治療。

3.2 三踝骨折的手術入路三踝骨折手術入路選擇較多，只要能良好暴露和盡量減少并發(fā)癥均可采用。內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口均能充分顯露內(nèi)踝和外踝骨折，但難以顯露后踝骨折。后踝骨折的固定需在透視下通過微創(chuàng)間接復位，再從前向后置入拉力螺釘，常發(fā)生骨塊復位質(zhì)量不佳且固定強度不足等問題。后外側(cè)入路則從足拇長屈肌與腓骨短肌間隙進入，可充分顯露外踝、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合，輕松完成骨折復位和堅強固定，最小程度損傷軟組織，降低了皮膚壞死及感染風險，同時能修復損傷的下脛腓聯(lián)合后韌帶并給予下脛腓聯(lián)合復位固定，臨床效果滿意[4-5]，但該入路對后內(nèi)側(cè)后踝骨折顯露困難。后內(nèi)側(cè)入路有良好的手術視野和操作空間，可復位和固定內(nèi)踝和后踝骨折，同時配合外側(cè)入路能復位和固定外踝和高位腓骨骨折[6]。張清林 等[7]認為，外側(cè)三切口入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)弧形切口治療三踝骨折因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對皮膚條件差者尤為適用。臨床上較常采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，先通過后外側(cè)入路復位并固定后踝和外踝，然后行腓骨遠端牽拉分離試驗判定是否需固定下脛腓聯(lián)合，最后通過內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝。本研究采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切口復位內(nèi)固定治療三踝骨折，92例均在直視下骨折解剖復位，術中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。骨痂形成時間7～10(8.48±0.88)周；骨折愈合時間10～16(12.85±1.30)周；完全負重行走時間14～16(15.30±0.72)周。術后6個月AOFAS踝-后足評分的優(yōu)良率100%。末次隨訪時,踝關節(jié)活動度：背伸25°～30°(27.53°±1.79°)，跖屈45°～50°(47.35°±1.78°)；92例行走均正常且完全無痛，1例跑步時有輕度疼痛；90例下蹲活動正常，2例輕度受限；91例已恢復至傷前運動和勞動能力，1例未恢復。

3.3 后踝骨折的處理后踝骨折是否需要手術固定主要取決于骨塊的移位程度及大小[8]，但目前仍有爭議。研究[9-10]認為，后踝骨塊累及關節(jié)面>25%或伴有距骨后半脫位且關節(jié)面移位>2 mm時，應行手術治療。若后踝骨塊累及關節(jié)面≤25%，因剩余關節(jié)面足以提供足夠穩(wěn)定的負重面，且通常后踝骨塊移位較小，可獲得較滿意的后踝骨塊復位，故常可非手術治療。但有研究[11]顯示，嚴重的后踝骨折會使踝關節(jié)接觸應力改變，進而增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。Michael et al(2011年)研究認為，無論后踝骨折是否嚴重都建議手術治療，因后踝固定可恢復踝關節(jié)活動度同時降低下脛腓螺釘?shù)氖褂寐省１狙芯恳院篚钻P節(jié)累及關節(jié)面>15%，關節(jié)面移位>1 mm作為手術指針。

3.4 三踝骨折治療的注意事項① 因三踝骨折者就診時常伴不同程度的踝關節(jié)脫位，應盡早行手法復位并用石膏外固定，以減少軟組織的進一步損傷，可明顯緩解患肢腫脹和疼痛，減少張力性水皰和皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低手術難度、縮短圍手術期。② 患肢術后應盡早開始無負重功能鍛煉。因主、被動無負重功能鍛煉可盡早恢復患肢功能，同時無負重能使斷端保持穩(wěn)定。

綜上所述，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療旋后外旋型三踝骨折，在術前患肢充分消腫的前提下，配合術后早期功能康復可獲得滿意的骨折復位效果和堅強固定。