前外側切口結合距骨定位治療脛骨遠端粉碎性骨折

陳志軍，朱東波，楊國濤，周立建

脛骨遠端骨折是波及脛骨遠端負重關節面并伴有關節塌陷的骨折[1]，其中AO分型中C 型脛骨遠端粉碎性骨折多為嚴重暴力所致，骨折塊多而粉碎，且移位明顯，軟組織損傷嚴重[2]，治療難度較大。2020年1月～2021年1月，我科采用前外側切口結合距骨定位治療20例脛骨遠端粉碎性骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男15例，女5例，年齡18～75歲。致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例，扭傷2例。骨折AO分型:C1型2例，C2型7例，C3型11例。合并腓骨骨折15例。閉合骨折12例，傷后至手術時間4～7 d；開放骨折8例，傷口均位于踝內側，Gustilo分型Ⅱ型5例、Ⅲ A型3例，傷后至手術時間7～10 d。

1.2 術前準備患者入院后即抬高患肢并行跟骨牽引，對于開放骨折需徹底清創縫合后再行跟骨牽引。完善術前檢查，包括患肢牽引后踝關節X線及CT三維重建檢查明確骨折類型、移位情況，下肢血管B超排除患肢深靜脈血栓等。給予消腫及預防性抗凝治療。對于開放骨折先給予一代頭孢類抗生素預防感染，待傷口好轉穩定轉為閉合骨折后再行二期骨折內固定手術。

1.3 手術方法腰麻聯合神經阻滯麻醉。患者平臥位，下肢上氣囊止血帶。取踝前外側切口，切口起自踝關節遠端4 cm，遠側平行于第4跖骨，近側沿腓骨前側向近端延伸，至脛骨近端骨折線以上。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，避免淺層分離，保護好腓淺神經。切口沿腓骨前緣向腓骨后側鈍性分離，暴露腓骨或外踝骨折。直視下復位并放置腓骨或外踝鋼板，保證腓骨或者外踝解剖復位，切口遠端可充分暴露距腓關節面，直視下確保距腓關節面解剖對位，予2枚? 1.5 mm克氏針從外踝向距骨臨時固定。C臂機透視確認距骨位置滿意及無內、外翻后，保證距骨相對外踝解剖對位，再次通過骨間膜和前側間室之間的間隙暴露脛骨遠端關節面及骨折端。以距骨面為參考模板，按照后外→后內→中間→前內→前外側順序復位關節面及塌陷骨折塊，克氏針臨時固定。C臂機透視評估關節面及力線，關節面復位后若缺損嚴重，予自體髂骨或異體骨填充缺損區，選擇前外側排釘鎖定鋼板支撐固定，內側或后內側選擇小切口或經皮復位置入合適鋼板螺釘，拔除臨時固定的克氏針；若內側軟組織條件差，必要時給予多枚克氏針經皮固定；若合并下脛腓損傷及外側副韌帶損傷，利用前外側切口遠端同時給予精準處理。

1.4 術后處理術后24 h給予一代頭孢類抗生素預防感染，給予低分子肝素抗凝。常規石膏托或支具固定踝關節于90°位，以松弛踝關節前方軟組織，減少切口周圍張力。術后2周拆除石膏、切口縫線后鼓勵患者早期行踝關節功能鍛煉。術后45 d開始不負重踝關節背伸、跖屈活動，并行順時針或逆時針旋轉踝關節運動。術后45 d～3個月開始部分負重練習及下蹲練習。術后3個月開始完全負重行走及踝部本體感覺訓練。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間 8～13個月。骨折解剖復位15例，功能復位4例，復位丟失1例。術后2例出現醫源性腓淺神經麻痹，術后6個月時麻痹均消失；3例出現局部皮緣壞死，給予換藥后愈合；1例術后6個月發生繼發性內翻畸形，患者主訴無不適，活動較好，故未作處理。18例術后3個月X線片均可見骨痂形成，術后6個月骨痂生長好，骨折線模糊；2例骨折愈合延遲，術后11個月X線片顯示已骨性愈合。骨折均愈合，時間3～5個月。末次隨訪時，踝關節活動度：背伸5°～20°，跖屈20°～ 45°，均無跟腱攣縮表現；AOFAS踝-后足功能評分69～98分，其中優12 例，良6 例，可 2例，優良率18/20。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，46歲，左側脛骨遠端閉合粉碎性骨折，AO分型C3型，采用前外側切口結合距骨定位治療 A.術前X線片，顯示脛骨遠端粉碎性骨折，關節面塌陷；B.術后X線片，顯示骨折復位良好；C.術后CT，顯示關節面恢復平整；D.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折對位對線良好 圖2 患者，男，40歲，左側脛骨遠端閉合粉碎性骨折，AO分型C3型，采用前外側切口結合距骨定位治療 A.術前X線片，顯示脛骨遠端粉碎性骨折，關節面向上移位；B.術后 X 線片，顯示關節面恢復平整，內固定位置良好；C.術后CT，顯示關節面恢復平整；D.術后6個月X線片，顯示關節面平整，骨折斷端骨痂生長 圖3 患者，男，56歲，左側脛骨遠端開放粉碎性骨折合并腓骨骨折，AO分型C3型，Gustilo分型Ⅱ型，采用前外側切口結合距骨定位治療 A、B．術前X線片及CT+三維重建，顯示脛骨遠端粉碎性骨折，腓骨簡單骨折,關節面骨折塊塌陷；C.術后X線片,顯示關節面恢復平整，骨折對位對線好，內固定位置好；D.術后2個月X線片,顯示關節面平整，骨折斷端有骨痂生長 圖4 患者，男，42歲，左側脛骨遠端開放粉碎性骨折合并腓骨骨折，AO分型C3型，Gustilo分型Ⅲ A型，采用前外側切口結合距骨定位治療 A、B．術前X線片及CT+三維重建，顯示脛骨遠端粉碎性骨折，腓骨簡單骨折,關節面骨折塊塌陷；C.術后X線片,顯示關節面恢復平整，骨折對位對線好；D.術后3個月X 線片,顯示關節面平整，骨折斷端有骨痂生長

3 討論

3.1 脛骨遠端粉碎性骨折治療的難度該類骨折是下肢骨折中損傷較重的一類骨折，特別是AO分型C型骨折治療難度較大，其原因是：① 脛骨遠端肌肉覆蓋少，軟組織損傷重，往往合并張力性水皰，開放骨折多見，手術等待時間較長，手術不當易發生皮膚壞死、感染、鋼板外露、骨髓炎等并發癥。② 脛骨遠端骨折粉碎嚴重，關節軟骨損傷移位并分離成幾小塊，遠端松質骨壓縮缺損，難以解剖復位及堅強固定，容易發生復位丟失及二次移位，導致踝關節功能受限，甚至發生創傷性關節炎，導致后期只有行關節融合術。

3.2 前外側切口結合距骨定位治療脛骨遠端粉碎性骨折的優勢切口選擇直接影響手術視野及復位效果[3]，若選擇欠妥容易導致皮膚壞死、固定失敗、感染等并發癥，影響手術效果。采用前外側切口的優勢：① 1個前外側切口可同時復位固定脛、腓骨遠端骨折。因骨折端顯露好，可直視下觀察關節面移位情況后實現精準復位，并植骨確切可靠[4]，能直視下行前外側L形排釘鋼板固定。② 同一個切口可同時處理距骨軟骨損傷、下脛腓損傷、踝外側副韌帶損傷，真正做到全修復。③ 前肌間隔的肌肉組織可以很好地保護覆蓋鋼板，避免軟組織損傷較重時發生鋼板外露，如有必要時可行植皮及皮瓣轉移術覆蓋創面。④ AO分型C型脛骨遠端粉碎性骨折踝關節內側常為開放損傷，軟組織條件差，前外側主切口可以避免對內側軟組織的激惹及再損傷。采用距骨定位的優勢：① 可為脛骨遠端關節面復位提供精確模板，確保關節面復位質量[5]。② 腓骨解剖復位后，距骨相對腓骨能維持正常的解剖位置，用克氏針臨時固定兩者確保了距骨模板位置恒定及維持關節面復位，避免脛骨遠端關節面復位丟失及力線移位。③ 距骨位置恒定解決了術中脛骨遠端關節面復位容易丟失的問題，避免了反復復位操作，可將手術時間盡量控制在一個止血帶時間內完成，減少了軟組織損傷及切口并發癥的發生。本研究中，末次隨訪時,踝關節活動度:背伸5°～20°，跖屈20°～ 45°，均無跟腱攣縮表現；AOFAS踝-后足功能評分69～98分，其中優12 例，良6 例，可2例，優良率18/20。

3.3 手術注意事項① 對于嚴重脛骨遠端粉碎性骨折且合并腓骨骨折，因前外側切口較長，整體切開皮膚、皮下組織及筋膜，需保持筋膜皮瓣完整，避免術后出現皮緣壞死。本研究中3例出現局部皮緣壞死，除軟組織損傷嚴重因素外，可能與術中游離皮瓣損傷有關。② 術中應避免損傷腓淺神經，牽拉時也應注意掌握力度。本研究中2例出現醫源性腓淺神經麻痹，術后6個月時麻痹均消失，考慮可能與術中牽拉損傷有關。③ 術后常規石膏托或支具固定踝關節于90°位，以保持踝前皮膚軟組織松弛，更利于軟組織愈合，2周后拆除石膏后患者可早期行功能鍛煉。④ 需保證腓骨及外踝的解剖復位從而進一步確保距骨相對外踝在其解剖位置上，為脛骨遠端復位提供精準模板。⑤ 對于脛骨遠端開放骨折，因軟組織損傷重，傷口多位于內側，故內側一期常用多枚克氏針經皮臨時固定，若固定強度有限，必要時可行分期治療，待內側軟組織愈合后再微創置入鋼板固定，必要時可植骨，防止力線丟失致內翻畸形。本研究中1例術后6個月發生繼發性內翻畸形，患者主訴無不適，活動較好，未作處理，后期如有必要可行手術干預。

綜上所述，前外側切口結合距骨定位治療脛骨遠端粉碎性骨折具有顯露充分、軟組織損傷小、復位固定確切、患者可早期功能鍛煉、并發癥少等優點，對于特別嚴重的脛骨遠端開放粉碎性骨折需遵從分期治療原則。