鋼絲環扎治療髕骨下極粉碎性骨折

張 威，趙士君，李 翔，燕 冰

髕骨下極骨折發生率低，約占髕骨骨折的5%，但多為粉碎性骨折且需要手術治療[1]，若不能進行可靠的內固定，則會造成術后膝關節功能障礙甚至手術失敗。2018年1月～2020年4月，我科采用間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎治療27例髕骨下極粉碎性骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男17例，女10例，年齡16～83歲。受傷原因：車禍傷15例，摔傷12例。均為新鮮髕骨下極粉碎性骨折，骨折AO分型均為A1型。開放骨折3例，均為GustiloⅠ型。入院常規行膝關節X線及CT檢查，骨折移位均超過2 mm。傷后至手術時間1～12 d。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，患肢臀部墊高，大腿根部上氣囊止血帶。對于閉合骨折取髕前正中做縱行切口，逐層切開，顯露髕骨下極骨折斷端，探查可見下極為粉碎性骨折。注意保護局部軟組織及骨膜完整性，不必剝離附著的軟組織，清理斷端及關節腔血腫塊，徹底沖洗關節腔。緊貼下極骨折塊遠端并經髕韌帶橫行穿入? 1.0 mm鋼絲，留作髕骨環扎備用。由近端骨折塊斷端靠近關節面處使用? 1.5 mm克氏針向近端斜向前方依次鉆3個孔，然后穿入3根? 1.0 mm鋼絲，鋼絲遠端經髕骨下極骨折塊后方向遠端穿出髕韌帶前方。伸直膝關節，同時上下收緊3根鋼絲使下極骨折塊復位，擰緊鋼絲。將預留在下極骨折塊遠端的橫行鋼絲沿髕骨緣環扎并擰緊。C臂機透視確認骨折復位滿意后，使用高強線Krachow縫合法沿髕骨兩側邊緣進行鎖邊縫合。檢查膝關節屈曲活動及固定的可靠性，放置負壓引流管，逐層關閉切口，加壓包扎。對于開放骨折先行清創術，由淺入深清除污染及壞死軟組織，使用大量生理鹽水沖洗，然后用碘伏、雙氧水及生理鹽水交替沖洗，之后按閉合骨折進行手術，過程同上。

1.3 術后處理給予抗生素2 d預防感染，給予低分子肝素預防下肢深靜脈血栓至術后出院。術后第2天拔除引流管，并開始在CPM機輔助下最大耐受范圍內被動屈伸活動膝關節，每天2次，每次20 min，持續2周。術后2周開始進行主動屈伸膝關節鍛煉，每天4次，每次20組，持續6周，并開始拄雙拐免負重行走，術后6周完全負重行走。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，膝關節活動度，術后并發癥情況。② 采用Bostman評分評價髕骨骨折療效。

2 結果

手術均順利完成，術中無神經、血管損傷等嚴重并發癥。手術時間42～76(54.72±17.35)min，術中出血量40～120(74.68±18.20)ml。患者均獲得隨訪，時間12～18個月。1例術后10 d彩超復查，發現脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，給予藥物溶栓治療后血栓消失。所有患者切口愈合良好，無皮膚刺激癥狀，骨折均達到骨性愈合。2例術后3個月復查發現環扎鋼絲斷裂，但X線片顯示骨折對位良好且已骨折愈合，未予特殊處理。術后1、3、6個月及末次隨訪時，髕骨骨折療效Bostman評分分別為 20～26(22.12±3.28)、24～29(26.77±1.53)、26～29(27.46±1.62)、27～30(28.14±1.05)分,均為優良；膝關節活動度：伸直分別為0°～20°、-5°～10°、-5°～5°、-5°～5°，屈曲分別為85°～120°、105°～130°、105°～135°、110°～135°，功能恢復滿意。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，62歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎治療 A.術前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折復位滿意，骨折線消失；D.術后6個月大體外觀，膝關節功能良好 圖2 患者，女，48歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎治療 A.術前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折復位滿意，骨折線消失；D.術后6個月大體外觀，膝關節功能良好 圖3 患者，女，50歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎治療 A.術前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折復位滿意，骨折線消失；D.術后6個月大體外觀，膝關節功能良好 圖4 患者，男，24歲，左髕骨下極粉碎性骨折，采用間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎治療 A.術前X線片，顯示左髕骨下極粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后6個月大體外觀，膝關節功能良好

3 討論

髕骨下極雖不參與髕股關節面的構成，但為伸膝裝置的重要組成部分，髕骨下極骨折導致伸膝裝置的連續性中斷，手術治療的主要目的是恢復伸膝裝置的連續性并維持髕骨長度[2]。但髕骨下極為松質骨，如果遠端骨折塊較小且粉碎，手術固定較困難，若不能堅強固定，術后患者無法早期功能鍛煉，將會影響患肢膝關節功能，甚至出現內固定失敗需二次手術，嚴重影響預后。

3.1髕骨骨折的治療方法① 髕骨下極切除：由于改變了髕骨長度，使髕股關節壓力增大，易導致創傷性髕骨關節炎，且術后需要長期制動，目前已經較少應用。② 鋼針張力帶固定：是治療髕骨骨折的經典術式，適用于橫斷骨折。鋼針張力帶聯合髕骨環扎，對大部分粉碎性髕骨骨折療效顯著，但對于髕骨下極的粉碎骨折，由于骨折塊較小導致鋼針固定不牢，術后容易出現骨折復位丟失，且患者無法早期進行功能鍛煉。③ 記憶合金髕骨爪固定[3]：其把持力來源于上下端爪型結構附著于髕骨上下級，依靠金屬爪抓持難以牢靠地固定粉碎的骨折塊，骨折碎塊容易自髕骨爪下方及爪間切出，在術后功能鍛煉時容易發生骨折移位或髕骨爪脫落。④ 鋼板固定：螺釘對粉碎的髕骨下極骨折固定不可靠,且由于鋼板是固定于髕骨表面，導致在膝關節活動時對皮膚及軟組織刺激嚴重。⑤ 帶線錨釘：可用于治療髕骨下極骨折，但對髕骨冠狀面分層骨折及骨質疏松患者是禁忌證。⑥ 垂直鋼絲：2003年Yang et al首次采用垂直鋼絲治療25例髕骨下極骨折患者，2例出現下極骨折塊切割松動，其余23例取得滿意療效。但生物力學研究[4]證實這種方法并不能完全對抗股四頭肌伸直時產生的最大載荷，所以術后需要支具固定，膝關節活動范圍受限。Song et al[5]改良了此方法，在垂直鋼絲的基礎上增加1根鋼絲環扎髕骨，使生物力學強度明顯增強，但術后仍不能完全屈伸活動。Oh et al[6]在垂直鋼絲的基礎上使用Krachow縫合法加強縫合股四頭肌腱和髕韌帶，取得滿意療效，術后2周膝關節可屈曲90°。

3.2間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎的優點① 垂直鋼絲遠端在髕腱與髕骨下極交界處穿出，近端有環扎鋼絲的保護，不易出現切割。② 垂直鋼絲與環扎鋼絲形成網狀結構，將下極粉碎的骨折塊有效地兜住，通過上下鋼絲的收緊達到復位骨折的目的。③ 手術操作無需過多地剝離軟組織，更有利于骨折愈合。④ Krackow縫合法應用于肌腱，不會引起肌腱縫合處壞死，能夠使載荷力分散和抵抗縫線切割。趙宇 等[7]對11例髕骨下極患者采用Krackow縫合髕韌帶結合鋼絲環扎治療取得了滿意療效。本研究結果顯示，傷口均愈合良好，骨折均骨性愈合，關節功能均恢復滿意。術后1例脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，分析原因可能為該患者術前合并小腿軟組織損傷所致；2例出現鋼絲斷裂，但骨折復位無明顯變化，考慮? 1.0 mm鋼絲較細及患者鍛煉強度較大所致。對于年輕患者，在以后的治療中可使用? 1.2 mm鋼絲增加固定強度，同時需要患者提高依從性，嚴格按照康復方案進行功能鍛煉，保證安全有效的康復治療。

綜上所述，采用間斷垂直鋼絲聯合髕骨鋼絲環扎治療髕骨下極粉碎性骨折手術簡單，固定可靠，患者術后可早期功能鍛煉，療效滿意。