兩種內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

張翔海,王金華,孫旭東

老年股骨轉子間骨折為老年人常見骨折，約占髖部骨折的1/3～1/2[1]。手術治療老年股骨轉子間骨折目前常用的方式為髓內固定和髓外固定，髓內固定臨床首選股骨近端防旋髓內釘(PFNA)，髓外固定則多采用股骨近端解剖型鎖定鋼板[2-3]。老年股骨轉子間骨折早期行內固定治療可有效降低骨折畸形的發生風險，改善術后髖關節功能，縮短患者臥床康復時間，從而降低術后壓瘡、尿路感染以及深靜脈血栓等多種并發癥的發生風險[4-5]。但因老年患者多合并骨質疏松等內科慢性疾病，選擇何種內固定術式，對保持術后內固定物的穩定性、減少術后髖內翻和內固定物切割引起的髖關節疼痛及肢體縮短等至關重要[6]。2017年3月～2020年5月，我科采用PFNA和股骨近端鎖定鋼板內固定治療120例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① Evans-Jensen分型為Ⅱa～Ⅳ型；② 患者資料完整；③ 術前凝血功能正常；④ 術前血紅蛋白(Hb)>80 g/L；⑤ 無感染、惡性腫瘤病史。排除標準：① 存在多發傷和復合傷；② 既往存在血液系統、消化系統出血病史；③ 合并多臟器功能衰竭；④ 合并精神系統疾病或無法正常交流。

1.2 病例資料本研究納入120例，根據治療方法不同將患者分為兩組。① PFNA組：70例，男33例，女37例，年齡64～86(77.41±5.19)歲。骨折原因：摔傷44例，交通事故傷26例。均為閉合骨折，左側39例，右側31例。Evans-Jensen分型：Ⅱa型13例，Ⅱb型18例，Ⅲa型15例，Ⅲb型15例，Ⅳ型9例。合并癥：高血壓病19例，心功能不全14例，慢性阻塞性肺疾病16例，代償期肝硬化8例，2型糖尿病12例，貧血13例。術前ASA評分1～4(2.74±0.86)分。傷后至手術時間2～7(3.44±0.85)d。② 鎖定鋼板組：50例，男21例，女29例，年齡65～85(76.45±7.34)歲。骨折原因：摔傷35例，交通事故傷15例。均為閉合骨折，左側27例，右側23例。Evans-Jensen分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型13例，Ⅲa型11例，Ⅲb型9例，Ⅳ型7例。合并癥：高血壓病15例，心功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病8例，代償期肝硬化1例，2型糖尿病9例，貧血8例。術前ASA評分1～4(2.61±0.84)分。傷后至手術時間2～8(3.49±0.79)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準同意，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 術前準備入院后及早對患肢行皮牽引以維持肢體長度，給予影像學、心電圖、血常規等檢查，積極控制合并癥，維持患者生命指標穩定。對雙側股骨近端行X線檢查，測量股骨干、前傾角以及髓腔內徑。術前30 min預防性使用抗生素。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.4 手術方式硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位于骨科牽引床，患肢置于足架上，術野置于對抗牽引柱上，健側下肢呈截石位擺放。在牽引床牽引下復位骨折，C臂機透視骨折復位情況。① 鎖定鋼板組：髖關節外側入路做長約10 cm切口，切開皮膚，逐層鈍性分離結締組織，切開筋膜層，充分暴露骨折斷端。將鋼板置于股骨轉子外側，采用克式針臨時固定鋼板，隨后于股骨頸干置入3枚導針，C臂機透視正、側位導針均在股骨頸干內，沿導針擰入鎖定螺釘固定鋼板遠端。C臂機透視骨折復位滿意后，用溫生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。② PFNA組：自股骨大轉子尖近端做一斜行切口并向近側以及后側延伸，長度約4 cm，切開皮膚，逐層鈍性分離結締組織。由股骨大轉子頂點置入導針，C臂機透視導針在股骨頸干內，近端開口后采用空心鉆擴大髓腔，置入合適的髓內釘，透視下確定深度合適。隨后在近端瞄準器引導下擰入螺紋導針，調整合適前傾角。C臂機透視滿意后測深、鉆孔、擰入螺旋刀片。遠端擰入靜力固定螺釘，近端安裝尾帽。C臂機透視骨折復位滿意后，用溫生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.5 術后處理兩組術后處理方法相同。術后6 h指導患者進行主動或被動趾及踝關節屈伸運動、患肢股四頭肌等長收縮，每次持續10 min，1～2次/d。術后第2天逐漸增加半臥位時間，進行主動或被動趾及踝關節屈伸運動、患肢股四頭肌等長收縮、直腿抬高以及利用牽引床吊環抬高上身鍛煉，每次持續10 min，3次/d。術后3 d指導患者練習髖、膝關節屈曲，協助患者坐起，依據骨折愈合情況指導患者進行下床負重練習，每次持續15 min，2次/d。定期復查 X 線片，根據骨折愈合情況決定患肢負重時間，對高齡、體能差及嚴重骨質疏松患者適當推遲下地時間。

1.6 評價指標手術情況，骨折復位及愈合情況，并發癥發生情況，膝關節活動度，疼痛VAS評分，負重情況，髖關節功能Harris評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，鎖定鋼板組隨訪時間20～40 周，PFNA組隨訪時間15～25 周。

2.1 兩組手術情況比較手術時間、住院時間：PFNA組分別為50～75(62.36±15.62)min、7～15(9.88±1.89)d；鎖定鋼板組分別為80～105(94.42±16.33)min、10～20(15.66±2.65) d。兩項指標PFNA組均短于鎖定鋼板組(P<0.001)。

2.2 兩組并發癥發生情況比較PFNA組：感染1例，并發癥發生率為1.43%；鎖定鋼板組：髖內翻1例，感染3例，螺釘切出2例，并發癥發生率為12.00%。并發癥發生率PFNA組低于鎖定鋼板組(P<0.05)。

2.3 兩組骨折復位及骨折愈合情況比較骨折復位：術后X線片顯示，PFNA組70例均骨折對位對線良好，關節面平整，達到了解剖復位標準；鎖定鋼板組中49例骨折對位對線良好，關節面平整，達到了解剖復位標準，1例縮短。骨痂形成時間：PFNA組4～8(6.17±0.22)周，鎖定鋼板組5～8(7.23±0.47)周。骨折愈合時間：PFNA組15～25(18.16±5.65)周，鎖定鋼板組20～40(30.26±15.15)周。骨痂形成時間與骨折愈合時間PFNA組均早于鎖定鋼板組(P<0.001)。

2.4 兩組膝關節活動度及負重情況末次隨訪時，PFNA組膝關節屈曲活動度130°～135°，伸直0°～5°；鎖定鋼板組膝關節屈曲活動度128°～135°，伸直0°～5°。末次隨訪時患者均完全負重，步態均較為穩健。

2.5 兩組疼痛VAS評分、Harris評分情況比較末次隨訪時疼痛VAS評分及Harris評分： PFNA組分別為1～5(2.05±0.74)分、90～100(95.54±3.75)分；鎖定鋼板組分別為1～6(3.34±0.86)分、80～95(85.44±8.64)分。兩項評分PFNA組均優于鎖定鋼板組(P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，67歲，左股骨轉子間骨折，采用股骨近端鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位，內固定位置良好；C.術后4周X線片,顯示骨折線模糊，內固定位置良好 圖2 患者，女，68歲，左股骨轉子間骨折，采用股骨近端鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折復位，內固定位置良好 圖3 患者，男，69歲，左股骨轉子間骨折，采用PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位；C.術后24周X線片，顯示骨折愈合 圖4 患者，男，75歲，左股骨轉子間骨折，采用PFNA固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位，內固定在位；C.術后24周X線片，顯示骨折愈合

3 討論

老年股骨轉子間骨折手術內固定的目的是獲得髖關節穩定，允許患者術后可短時間內下床活動，從而降低術后并發癥和病殘率的發生風險。但是老年人群多合并骨質疏松、糖尿病等多種慢性疾病，選擇創傷較小的術式以及合適的內固定可最大限度降低手術風險。

髖部骨折內固定的術式主要有髓內固定和髓外固定。動力髖螺釘以及股骨近端鎖定鋼板屬于髓外固定術式。對于穩定型股骨轉子間骨折患者首選動力髖螺釘[7]；而對于不穩定型股骨轉子間骨折患者，首選股骨近端鎖定鋼板。股骨近端鎖定鋼板的近端鎖定螺釘可由不同方向置入股骨頸內側皮質，對股骨轉子間骨折具有較好的鎖定作用，具有較好的對抗股骨旋轉作用和抗彎能力，能夠滿足患者非負重狀態下的肢體活動。但是，股骨近端鎖定鋼板存在以下缺陷：① 對于股骨頸后內側皮質缺損的不穩定骨折患者，因壓力無法通過股骨距傳導，固定物上的應力明顯增大，過早的負重易增加近端螺釘切割股骨頭、固定鋼板疲勞斷裂或髖內翻畸形愈合等并發癥的發生風險。② 創傷較大，手術時間較長。③ 難以控制骨折端加壓滑動，而過度的滑動會引起骨折斷端的塌陷，不利于髖關節功能的恢復。

近年來，大量研究[8-11]結果表明髓內固定系統治療老年股骨轉子間骨折具有更好的效果。PFNA為髓內固定系統常用術式，其具有以下優點：① 內固定力矩較短，可承受較大的經股骨距軸向的載荷。② PFNA螺旋刀片可以自動鎖定，可有效預防股骨近端骨折塊的旋轉和塌陷，從而降低髖內翻的發生風險，患者術后可早期進行負重鍛煉，有利于功能恢復[8]。③ 螺旋刀片置入后，對骨質疏松患者的骨質起到一定的壓實作用，減少骨量的丟失，增加螺釘在股骨頸內的穩定性，提高螺釘在髓腔內的抗旋轉穩定性，可有效預防術后患者因負重導致的螺釘切出，促進髖關節功能的恢復[12]。本研究結果顯示，手術時間、住院時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間以及并發癥發生率PFNA組均短(少)于鎖定鋼板組，末次隨訪時疼痛VAS評分及髖關節功能Harris評分PFNA組均優于鎖定鋼板組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，與股骨近端鎖定鋼板內固定相比，PFNA固定治療老年股骨轉子間骨折具有手術時間短、并發癥少、患者術后康復快以及髖關節功能恢復好的優點。