兩種方法治療高齡股骨轉子間粉碎性骨折的療效比較

吳潤柏，施 坦，葉偉彬

股骨轉子間骨折好發于中老年人群。近年來，隨著我國社會老齡化加劇，高齡股骨轉子間骨折的發生率顯著升高[1-2]。股骨近端防旋髓內釘固定是目前治療股骨轉子間骨折的主要手段，但粉碎性骨折術后易出現髖內翻、固定不牢等情況[3]；人工股骨頭置換可即刻達到機械固定效果，但存在手術時間長、假體易松動等弊端[4]。2018年1月～2020年1月，我院骨科采用人工股骨頭置換和股骨近端防旋髓內釘固定治療104例高齡股骨轉子間粉碎性骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究104例，根據治療方案不同將患者分為置換組和內固定組，每組52例。① 內固定組：采用股骨近端防旋髓內釘固定治療。男22例，女30例，年齡75～94(82.59±1.64)歲，體重指數18～24(20.68±0.54)kg/m2。合并癥：高血壓19例，高血脂14例。致傷原因：車禍傷16例，摔傷36例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型26例，Ⅴ型7例。傷后至手術時間1～7 d。② 置換組：采用人工股骨頭置換治療。男19例，女33例，年齡75～93(82.33±1.28)歲，體重指數18～24(20.80±0.49)kg/m2。合并癥：高血壓21例，高血脂16例。致傷原因：車禍傷18例，摔傷34例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型24例，Ⅴ型6例。傷后至手術時間1～7 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法① 內固定組：腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P于牽引床上復位骨折，C臂機透視復位滿意后，患肢內收。于股骨轉子上方做縱向切口，暴露大轉子頂端，自大轉子內側鑿開，置入導針，擴髓處理。裝鉆頭套筒、瞄準臂，前傾15°，股骨頸中軸線偏下置導針，結合導針方位在股骨外側鉆孔開口，打入螺旋刀片，C臂機透視螺旋刀片位置，鎖定，安裝主釘尾帽、遠端螺釘。C臂機透視確認滿意后，沖洗切口，放置1根引流管，縫合切口。② 置換組：全身麻醉。患者仰臥位。髖部外側入路，切開關節囊，取出股骨頭，復位處理轉子骨折塊，用縫線固定。大轉子定點截骨，擴髓，確認假體型號，沖洗髓腔，調制骨水泥后注入髓腔，保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位置入，骨水泥完全凝固后置入雙動頭，沖洗關節腔，假體復位，放置1根引流管，縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。常規予以低分子肝素鈉抗凝預防深靜脈血栓形成，密切注意患者電解質情況，一般術后2～3 d拔除引流管。術后早期指導足踝、肌肉活動，輔以患肢肌肉按摩。術后1～2 d開始囑患者在床上進行患肢不負重功能鍛煉，可在床上坐起；術后3～5 d開始行髖、膝關節屈伸活動，由被動逐漸轉變為主動活動；再根據患者術后肌力及全身條件恢復情況進一步加強活動度及肌肉練習。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，切口長度。② 內固定組術后骨折復位、愈合情況。③ 兩組術后扶拐不負重時間。④ 末次隨訪時采用Harris評分、髖關節活動度評價髖關節功能恢復情況。⑤ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量、切口長度內固定組短(少)于置換組，差異均有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后恢復情況比較內固定組攝X線片復查，術后1周顯示骨折斷端對位對線良好，骨折部位分離、移位得到完全矯正，均達到解剖復位；術后1個月顯示骨折斷端模糊，可見骨痂形成；術后3個月顯示骨折斷端邊緣逐漸消失；術后6個月顯示骨折斷端邊緣全部消失，未見骨折線，結構性骨痂形成。患者術后扶拐不負重時間：置換組為1.2～14.0(5.68±1.24)周，內固定組為0.8～18.8(8.52±2.48)周，置換組早于內固定組，差異有統計學意義(t=7.386，P<0.001)。

2.3 兩組Harris評分比較末次隨訪時Harris評分：置換組為67～98(83.00±7.19)分，內固定組為60～89(74.57±6.58)分，置換組高于內固定組，差異有統計學意義(t=6.237，P<0.001)。

2.4 兩組髖關節活動度比較末次隨訪時髖關節活動度：置換組屈曲為90°～110°(102.34°±2.45°)、外展為40°～60°(51.78°±2.19°)，內固定組屈曲為65°～100°(81.27°±4.69°)、外展為20°～35°(27.06°±2.37°)，置換組活動度大于內固定組，差異有統計學意義(t=6.237、23.321，P<0.001)。

2.5 兩組術后并發癥發生率比較置換組3例(5.77%)術后發生并發癥：術后第3天1例下肢靜脈血栓、1例肺部感染，均經治療后好轉；術后3個月1例髖關節脫位，經手法復位成功；患者均無泌尿系感染、內固定物失效等情況。內固定組11例(21.15%)術后發生并發癥：術后第2天1例肺部感染、2例泌尿系感染，術后第3天2例肺部感染、1例泌尿系感染、2例下肢靜脈血栓，均經治療后好轉；術后3個月1例內固定物失效、術后4個月2例內固定物失效，均取出原內固定物，重新選擇合適固定材料置入；患者無關節脫位發生。術后并發癥發生率置換組低于內固定組，差異有統計學意義(χ2=5.283，P<0.001)。

2.6 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，77歲，右側股骨轉子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折已復位，頸干角恢復，內固定牢固；C.術后6個月X線片，顯示內固定無松動，骨折已愈合 圖2 患者，女，87歲，左側股骨轉子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折已復位，頸干角恢復，內固定牢固；C.術后6個月X線片，顯示內固定無松動，骨折已愈合 圖3 患者，女，89歲，右側股骨轉子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折已復位，頸干角恢復，內固定牢固；C.術后6個月X線片，顯示內固定無松動，骨折已愈合 圖4 患者，男，77歲，左側股骨轉子間粉碎性骨折，采用股骨近端防旋髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折已復位，頸干角恢復，內固定牢固

圖5 患者，男，87歲，左側股骨轉子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示髖關節假體牢固無下沉，骨折端復位改善；C.術后6個月X線片，顯示髖關節假體及內固定無松動 圖6 患者，女，86歲，左側股骨轉子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示髖關節假體牢固無下沉；C.術后6個月X線片，顯示髖關節假體無松動 圖7 患者，男，75歲，右側股骨轉子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示髖關節假體牢固無下沉 圖8 患者，女，93歲，右側股骨轉子間粉碎性骨折，采用人工股骨頭置換治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示髖關節假體牢固無下沉；C.術后6個月X線片，顯示髖關節假體及內固定無松動

3 討論

股骨轉子間粉碎性骨折多由直接暴力或間接暴力誘發，且高齡患者合并癥較多，手術治療存在一定風險，但非手術治療康復期長、骨折愈合緩慢，整體效果欠佳[5]。目前股骨轉子間粉碎性骨折手術方式較多，雖然各有其優勢，但高齡患者由于自身關節功能減退，導致采用內固定治療效果受限。

3.1 兩種術式的治療效果比較本研究結果顯示，與股骨近端防旋髓內釘固定相比，人工股骨頭置換術中出血量較多、手術時間較長，與陳麗平 等[6]的研究結論一致。但股骨近端防旋髓內釘固定在術前需要較長的準備時間，如牽引床的組裝、患者的體位擺放及患肢復位等。總體來看，兩種術式手術前后耗費時間差異可能并不顯著；雖然人工股骨頭置換術中出血相對較多，但股骨近端防旋髓內釘固定在術后也可能存在如髓腔內出血等隱性失血風險。另外，人工股骨頭置換通過在假體與骨空隙處填充骨水泥可增加骨與骨水泥接觸面積，促使骨水泥滲入骨小梁，更好地發揮骨水泥即刻機械固定的優勢，并在術后短期內使假體能牢靠地固定在髓腔內，尤其對于高齡患者，能為其提供更為穩定、可靠的支持[7-9]。另有學者[10]指出，若骨量正常，人工股骨頭置換術中采取生物型假體柄可減少對髓腔周圍骨質刺激，更利于髖關節功能恢復。本研究均為高齡患者，考慮骨量丟失嚴重，故采用骨水泥型假體柄均勻分布股骨假體應力，確保穩定固定，早期實施功能鍛煉。本研究中，術后扶拐不負重時間置換組早于內固定組，且末次隨訪時Harris評分、髖關節活動度置換組也優于內固定組(P<0.001)，說明人工股骨頭置換能更好地促進患者術后恢復，有利于改善髖關節功能。

3.2 兩種術式的安全性比較股骨近端防旋髓內釘固定術中近端螺旋刀片直接被敲擊置入，其周圍骨質因被擠壓而變致密，提高了螺旋刀片把持度，但高齡患者骨量丟失嚴重，骨量整體保持力較弱，易出現螺釘松動等情況造成內固定物失效、關節脫位[11-12]。本研究中內固定組3例內固定物失效。另外，學者們[13-14]認為，關節置換治療老年股骨轉子間骨折允許患者早期負重運動，可避免長期臥床、內固定失敗所誘發的諸多并發癥。本研究中術后并發癥發生率置換組低于內固定組(P<0.001)，提示人工股骨頭置換術后并發癥發生風險更低。我們認為主要原因為，行人工股骨頭置換患者術后無需長期臥床休息，早期實施功能訓練可促進血管局部微循環，降低下肢靜脈血栓發生風險，同時利于提升機體防御能力，避免出現肺部感染、泌尿系感染等并發癥[15-16]。但人工股骨頭置換是對機體正常結構的替換，必然存在使用損耗問題，若患者預期壽命較長，人工假體磨損影響肢體功能時勢必需二次手術翻修[17-18]。

綜上所述，相較于股骨近端防旋髓內釘固定，人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間粉碎性骨折手術創傷較大，但術后扶拐不負重時間較早，并發癥較少，髖關節功能及關節活動度改善效果更佳。