髓內釘固定治療橈骨遠端骨折的療效

王宗南,李業成,張 巍

橈骨遠端骨折多見于成年人，尤其是老年骨質疏松者[1]。近年來掌側鎖定鋼板系統的應用已成為治療橈骨遠端骨折的金標準[2]。但掌側鎖定鋼板內固定會破壞旋前方肌、激惹正中神經后容易出現腕關節疼痛綜合征及屈伸指肌腱損傷、斷裂等并發癥。髓內釘固定治療橈骨遠端骨折具有創傷小、并發癥少、更符合生物力學等優點[3]。本研究回顧性分析2016年1月～2018年1月徐州醫科大學附屬沭陽醫院骨科采用髓內釘固定治療的40例橈骨遠端骨折患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經腕關節X線及CT檢查明確診斷為新鮮閉合橈骨遠端骨折；② 骨折AO分型為A2、A3、B1、C1型；③ 行石膏外固定后不能有效維持復位者。排除標準：① 臨床資料不完整；② 不能耐受手術；③ 不能通過閉合或經皮途徑充分復位的關節內或關節外骨折；④ 骨折累及干骺端近端。本組40例，男28例，女12例，年齡35 ～ 75歲。致傷原因：摔傷25例，交通事故傷15例。骨折AO/ASIF分型：A2型20例，A3型15例，B1型3例，C1型2例。均在傷后1 d行手術治療。手術均由同一組醫師完成。髓內釘均由賴特醫療公司生產。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，上臂外展，近端上氣壓止血帶。首先采用手法復位矯正骨折移位，若手法復位困難時可應用牽引架協助牽引維持閉合復位，必要時小切口輔助撬撥復位后克氏針臨時固定。自橈骨莖突向近端做一長約3 cm切口，解剖保護橈神經淺支，自第1、2伸肌間隙進入，鈍性剝離開口處的骨膜，在C臂機引導下與橈骨縱軸呈30°～40°,置入1枚導針，沿導針進行開口擴髓至合適直徑后插入型號合適的髓內釘，沿導向器近端置入鎖釘2枚，遠端置入鎖釘3枚(第1枚鎖釘應緊貼關節軟骨下)。C臂機透視顯示鎖釘及主釘位置良好后去除臨時固定的克氏針。沖洗切口并逐層縫合。

1.3 術后處理術后1周進行腕關節屈伸功能鍛煉，術后4周行前臂旋轉功能鍛煉。骨質疏松者進行至少3年的抗骨質疏松治療：口服碳酸鈣D3片1 200 mg，1次/d；α-骨化醇軟膠囊0.5 μg，1次/d；靜脈滴注唑來膦酸注射液5 mg，1次/年；每半年復查骨密度。術后1年取出內固定裝置。

1.4 評價指標手術時間，術中出血量，骨折愈合時間，并發癥發生情況，術后3個月疼痛VAS評分，末次隨訪時腕關節活動度及前臂旋轉度、DASH上肢功能評分。

2 結果

手術時間55～70(64.6±3.2)min，術中出血量25～40(34.7±5.3)ml。患者均獲得隨訪，時間 12～18個月。切口均一期愈合。術后4例出現橈神經淺支損傷，經營養神經藥物治療后皮膚支配區感覺恢復正常。無肌腱損傷、腕管綜合征、骨不連等并發癥發生。骨折愈合時間3～8(4.8±2.6)個月。術后3個月疼痛VAS評分0～2(0.5±0.3)分。末次隨訪時，腕關節掌屈25°～70°、背伸50°～90°、橈偏15°～30°、尺偏20°～35°，前臂旋前80°～90°、旋后50°～90°；DASH上肢功能評分0～9(6.5±2.4)分，其中優38例，良2例。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，42歲，左橈骨遠端骨折，AO分型A2型，行髓內釘固定術 A.髓內釘大體圖；B.術前X線片，顯示左橈骨遠端骨折；C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好；D.術后1年腕關節功能恢復良好；E.內固定取出術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

圖2 患者，男，35歲，右橈骨遠端骨折，AO分型A2型，行髓內釘固定術 A.髓內釘大體圖；B.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折；C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好；D.術后1年腕關節功能恢復良好；E.內固定取出術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，45歲，右橈骨遠端骨折，AO分型A2型，行髓內釘固定術 A.髓內釘大體圖；B.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折；C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好；D.術后1年腕關節功能恢復良好；E.內固定取出術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，45歲，右橈骨遠端骨折，AO分型A3型，行髓內釘固定術 A. 髓內釘大體圖；B.術前X線片，顯示右橈骨遠端骨折；C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好；D.術后1年腕關節功能恢復良好；E.內固定取出術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1髓內釘固定治療橈骨遠端骨折的優點① 因為髓內釘的特殊設計，固定時僅從橈骨莖突處開口置入主釘，其遠端鎖定釘固定也是從側方置入，所以髓內釘固定可有效降低拇長屈肌、指伸肌腱激惹損傷以及螺釘誤入關節等風險[4]。② 髓內釘置入時無需顯露旋前方肌，有助于術后腕關節功能的快速恢復。③ 髓內釘開口位于橈骨莖突，采用手法牽引閉合復位、克氏針臨時固定骨折斷端后置入髓內釘，無需剝離旋前方肌及骨膜，減少了軟組織損傷和骨折端血運的破壞，在堅強固定的同時有助于骨折快速愈合及腕關節的早期功能鍛煉。本研究結果顯示，骨折均愈合，腕關節功能恢復良好。

3.2 髓內釘固定治療橈骨遠端骨折的手術注意事項和適應證手術注意事項：① 由于髓內釘不像鋼板一樣對骨折復位起到直接作用，因此術中首先需將骨折進行臨時復位、固定。② 擴髓時應避免開口位置偏移，否則將影響骨折的復位、固定。③ 從橈側向尺側固定遠端鎖釘后髓內釘在矢狀面上維持骨折復位的能力將受到限制[5],并且遠端鎖釘主要固定橈骨遠端冠狀面的骨折，不能固定橈骨邊緣骨塊。因此術中應格外注意橈骨邊緣骨塊復位情況，用克氏針等工具臨時固定，做到精準復位橈骨邊緣骨塊，避免在置入遠端鎖釘時發生骨折移位。④ 術中注意保護橈神經淺支，在置入遠端鎖釘與擴髓時避免激惹、暴力牽拉，術后出現皮膚感覺障礙時應及時處理。⑤ 旋前方肌提供橈骨遠端的血運，可穩定下尺橈關節，術中保護旋前方肌有利于骨折的快速愈合，減少腱鞘炎發生，還可以避免拇長屈肌腱斷裂的發生。本研究術后無肌腱損傷、腕管綜合征、骨不連等并發癥發生。⑥ 對于復雜的關節內骨折、嚴重骨質疏松、橈骨莖突短縮明顯、莖突骨折嚴重的老年橈骨遠端患者應慎用。髓內釘內固定治療橈骨遠端骨折是一種新技術，需嚴格遵循手術適應證：① 關節外骨折或者簡單的關節內骨折。② 橈骨遠端骨折AO 分型A2、A3、B1、C1型。

綜上所述，髓內釘固定治療橈骨遠端骨折可取得良好的手術效果，具有創傷小、出血少、并發癥少、患者腕關節功能恢復好等優點。