手法復位聯合外固定治療兒童尺橈骨遠段骨折

劉興坤，袁榮霞，賈 敏，樂勁濤

尺橈骨遠段骨折約占兒童全身骨折的40%[1]，多由直接或間接暴力所致，由于前臂肌群的牽拉作用，此類骨折容易發生移位，造成患兒前臂的嚴重畸形。由于兒童的生理特性，尺橈骨骨膜較厚，骨折愈合快，塑形能力強，若骨折斷端能達到滿意的復位效果，則非手術治療為臨床首選。2020年7月～2021年7月，我科采用手法復位聯合外固定治療40例尺橈骨遠段骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組40例，男27例，女13例，年齡3～12(7.68±2.67)歲。右側24例，左側16例。致傷原因：摔傷35例，交通事故傷5例。查體：有明確外傷史，傷后出現前臂及腕部腫脹、畸形、疼痛，觸診局部有明顯壓痛及骨擦感，患側腕關節功能障礙。X線片顯示骨折斷端移位、成角，30例合并側方移位。傷后至治療時間0.5～18 h。

1.2 治療方法① 術者以兩手拇指指腹于骨折斷端順骨折方向牽引，推骨折遠端向近端滑過，先糾正短縮，同時在持續牽引下下壓骨折遠端，牽引骨折近端并助手適當上提，術者兩拇指感到斷端骨皮質對頂后，適當掌屈或背伸腕關節以恢復掌傾角，觸摸骨折端平整無明顯臺階即復位成功。② 復位成功后用普通木質夾板進行固定：掌背側2塊及橈尺側各1塊，襯墊包繞前臂后，置壓墊、小夾板、中立板固定(若穩定性不足可加用鋼絲托板固定)，繃帶纏繞，屈肘關節90°位用三角巾懸掛于胸前。

1.3 治療后處理① 功能鍛煉方法：整復后即可開始手指的屈伸、對掌活動，兼顧肩和肘關節活動，每天鍛煉3～4次(每次30次握拳練習，握拳時盡力握拳5 s，手指各小關節再做伸直5 s，肩肘屈伸5次，外展活動5次)；3周后去除中立板，開始在醫師指導下做輕度腕關節的掌屈和背伸練習；治療4～6周后去除小夾板并在醫師指導下逐步開始恢復握力、前臂旋轉功能、手指靈活性功能訓練。② 隨訪：定期攝X線片觀察骨痂生長情況及骨折是否發生移位。每次復診時觀察患兒患肢遠端腫脹及血液循環情況，若觀察皮膚出現張力性水皰或壓瘡，可適當調整夾板固定松緊度。根據骨折愈合情況，治療 4～6周拆除小夾板固定后觀察患兒腕部外觀畸形情況,詢問患兒日常活動和疼痛情況。

1.4 觀察指標及療效評價① 骨折復位情況，骨折愈合情況，腕關節活動度，前臂旋轉度。② 采用Gartland-Werley評分評價腕關節功能：優——0～2分，良——3～8分，中——9～20分，差——21分及以上。

2 結果

患兒均獲得3個月隨訪。復位后28例采用夾板合并中立板固定，12例采用夾板合并鋼絲托板固定。骨折均復位成功，其中35例一次性復位成功，5例復位后進行了再次輕柔復位調整。治療后2周均可見骨痂生長，治療后10～12周骨折均愈合。末次隨訪時,腕關節活動度: 背伸 65°～70°(68.23°±1.25°),掌屈77°～80°(78.18°±1.45°)；前臂旋前81°～90°(82．86°±3.82°),旋后 78°～90°(82.14°±3.27°)；采用Gartland-Werley評分評價腕關節功能：優34例，良6例，優良率100%。

典型病例見圖1～4。

圖1 患兒，男，11歲，左側尺橈骨遠段骨折，采用手法復位后夾板合并鋼絲托板外固定治療 A.治療前X線片,顯示左側尺橈骨遠段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.治療后1周X線片，顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后4周X線片，顯示骨痂生長良好；E.治療后2個月X線片，顯示骨折愈合良好

圖2 患兒，男，12歲，左側尺橈骨遠段骨折，采用手法復位后夾板合并鋼絲托板外固定治療 A.治療前X線片，顯示左側尺橈骨遠段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.治療后1周X線片，顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后2周X線片,顯示有骨痂生長；E.治療后2個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患兒，男，6歲，左側尺橈骨遠段骨折，采用手法復位后夾板合并中立板外固定治療 A.治療前X線片,顯示左側尺橈骨遠段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對線良好；C.治療后1周X線片,顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后4周X線片，顯示骨痂生長良好；E.治療后2個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患兒，男，7歲，左側尺橈骨遠段骨折，采用手法復位后夾板合并中立板外固定治療 A.治療前X線片，顯示左側尺橈骨遠段骨折；B.治療后X線片，顯示骨折對位對線良好；C.治療后2周X線片，顯示外固定固定有效，骨折斷端無移位；D.治療后2個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

兒童尺橈骨遠段骨折是一種臨床常見的損傷類型，多由外傷摔倒后手部著地所致，由于前臂肌群的作用和骨間膜的牽拉，骨折容易發生短縮、成角、旋轉、側方移位[2]，若處理不當，易造成前臂畸形以及前臂旋轉功能、腕關節屈伸功能障礙。目前臨床上多采用手術方式治療尺橈骨遠段骨折，主要有閉合復位彈性髓內針固定、經皮克氏針固定、經皮外固定支架固定、切開復位鋼板內固定等[3-5]。但術后均易發生感染、手術瘢痕及內固定松動、斷裂等并發癥，而且由于患兒依從性差、認知能力不足，往往只能采取全身麻醉，患兒家長也會因麻醉知識缺乏而產生焦慮情緒。另外，骨折愈合后一般需二次手術去除內固定物，這不僅增加了手術創傷，而且治療周期較長，手術費用昂貴。其實，由于兒童骨骼的生理特性，前臂骨膜較厚、骨折塑形能力強，只要處理得當，骨折不會影響骨骼的生長發育及前臂的功能活動。對于≤9歲的患兒前臂骨折成角<150°或旋轉<45°，以及>9歲患兒前臂骨折成角<100°或旋轉<30°的情況，在臨床上均是可以被接受的，隨著年齡增長，前臂畸形均能得到自然矯正[6]。這些生理特點為非手術治療提供了依據，只要手法得當，將骨折理想復位，非手術治療是絕大多數患兒家長的首選。

本研究采用手法復位聯合外固定治療兒童尺橈骨遠段骨折，骨折均復位成功，治療后2周均可見骨痂生長，治療后10～12周骨折均愈合。末次隨訪時,腕關節活動度: 背伸 65°～70°(68.23°±1.25°),掌屈 77°～80°( 78.18°±1.45°)；前臂旋前81°～90°(82．86°± 3.82°),旋后 78°～90° (82.14°±3．27°)；采用Gartland-Werley評分評價腕關節功能：優34例，良6例，優良率100%。需要注意的是，順勢牽引糾正骨折短縮時切不可暴力折頂，折頂復位可能會加重損傷，嚴重時會損傷腕部神經、血管。另外，暴力復位或多次反復復位也會加重軟組織損傷，造成筋膜間隔綜合征。良好的預后不僅需要滿意復位，還需要治療后穩定的外固定，有效的外固定可以防止骨折的再次移位。研究[7]顯示，兒童橈骨遠段骨折術后2周石膏固定移位率為25%～39%。本研究采用夾板合并中立板或鋼絲托板的外固定方式，復位完成后，在維持骨位的情況下先放置襯墊，預防前臂壓傷，再根據骨折移位情況適當放置壓墊，給骨折端一個反向作用力，最后放置前臂夾板、中立板將前臂固定于中立位。禁止前臂旋轉可有效地避免旋轉、移位，使用小夾板合并中立板或小夾板聯合鋼絲托板的雙重固定方法，可防止再次出現骨折短縮和旋轉。

綜上所述，手法復位聯合外固定治療兒童尺橈骨遠段骨折療效確切、并發癥少，更容易被患兒及家長接受。