跖骨-趾骨聯合截骨治療老年拇外翻的療效

徐銘澤，熊 李，邱文俊，匡垓下，張向陽，季云瀚

拇外翻是前足較常見的畸形疾病，涉及韌帶結構以及內、外側足部肌肉的不平衡，對于持續有癥狀且難以通過分趾墊或矯形器進行非手術治療的患者往往需要手術治療[1]。跖骨遠端楔形截骨(Chevron截骨術)具有截骨端穩定、術后患者可立即完全負重活動、骨性愈合快、可雙側同期進行手術的優點常被用于治療拇外翻[2]。但老年拇外翻患者多合并骨質疏松，術后易發生固定失敗、骨延遲愈合、拇外翻復發和拇內翻畸形等并發癥，故Chevron截骨術被認為不適用于老年患者。Chevron截骨聯合趾骨近端基底部截骨(Akin截骨術)能彌補單獨Chevron截骨無法糾正跖骨遠端關節傾斜角(DMAA)的缺陷[3]，臨床治療老年中、重度拇外翻臨床效果良好。本研究回顧性分析我科2015年6月～2018年6月采用Chevron+Akin截骨術治療的50例老年中、重度拇外翻患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例(53足)，男6例，女44例，年齡60～82(65.1±4.3)歲。中度32例，重度18例。臨床主要表現為前足拇外翻畸形、拇囊炎。其中42足伴有第2、3跖骨頭下痛性胼胝，因癥狀不顯著，故術中不對其作特殊處理。雙側拇外翻患者行雙側同期手術。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉?；颊咂脚P位，下肢上充氣止血帶。行拇囊內側梭形L形切口，切開關節囊，切除部分增生拇囊，進行內側軟組織松解。于第1～2趾蹼間行直切口，切斷內收肌腱和部分跖趾關節囊，然后進行松解。顯露第1跖骨增生骨贅，使用擺鋸去除增生骨贅，再以第1跖骨近端5～8 mm為頂點，行60°左右的倒V形截骨，將跖骨頭向外側推移5～8 mm，在截骨點近端2 cm處向遠端打入? 0.4 mm的克氏針臨時固定，擰入1枚? 2.0 mm雙頭空心加壓螺釘固定，并去除多余的骨質。為了進一步矯正DMAA，可以在推移時對跖骨頭加以旋轉。在近節趾骨基底部5 mm處以遠行1～3 mm的楔形截骨，形成近節趾骨外側青枝骨折并以1枚? 2.0 mm空心加壓螺釘固定骨折端。沖洗術野，重疊縫合關節囊，充分止血后分層關閉切口。在第1～2趾蹼間放置隔離物并加壓包扎，前足減壓鞋固定。

1.3 術后處理觀察末梢循環情況和感覺情況，了解術中有無損傷鄰近血管或者神經。麻醉復蘇6 h后即開始穿前足減壓鞋下地負重行走，術后2周進行跖趾關節運動鍛煉，術后4周左右允許穿普通鞋拄拐部分負重行走，6周開始完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 記錄并發癥發生情況。② 術前、術后即刻、術后8周和末次隨訪分別攝足負重位X線片，測量拇外翻角(HVA)，第1、2跖間角(IMA)，DMAA。③ 采用疼痛 VAS評分評價足部疼痛情況，采用AOFAS拇趾跖趾-趾間關節量表評價功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～40個月。未出現明顯畸形愈合、骨不連、延遲愈合、骨痂形成、內固定失效和再骨折等并發癥。2例發生術后切口淺表感染，加強換藥后分別于術后4、6周愈合。10足第1跖趾關節輕度活動受限。術前42足第2～3跖骨頭下的痛性胼胝，除2足無明顯改善外，其余40足在隨訪中消失，無新的轉移病灶或癥狀性胼胝。術后8周X線片顯示截骨端骨折線模糊不清。術后即刻、術后8周、末次隨訪時用Morton法測得術后第1跖骨縮短分別為2～4(3.0±0.3)、2～4(3.1±0.5)、2～5(3.2±0.4)mm，各時間段比較差異均無統計學意義(P>0.05)。HVA、IMA、DMAA、AOFAS評分及疼痛VAS評分術后各時段均較術前改善明顯(P<0.05)；術后各時段比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 手術前后指標比較情況

典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，72歲，右足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術治療 A.術前X線片，顯示右足重度拇外翻;B.術后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復發 圖2 患者，女，71歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術治療 A.術前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術中X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術后半年X線片，顯示截骨端愈合情況好，拇外翻無復發 圖3 患者，女，72歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術治療 A.術前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復發 圖4 患者，女，71歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術治療 A.術前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復發 圖5 患者，女，72歲，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術治療 A.術前X線片，顯示左足重度拇外翻;B.術后X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復發 圖6 患者，女，62歲，右足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨術治療 A.術前X線片，顯示右足重度拇外翻;B.術中X線片，顯示拇外翻角得到有效糾正;C.術后2個月X線片，顯示截骨端愈合好，拇外翻無復發

3 討論

3.1 Chevron+Akin截骨術治療中、重度拇外翻的可行性拇外翻手術的主要目的是解除疼痛、糾正畸形。Chevron截骨作為常見的拇外翻矯形術式，能夠通過調整截骨臂的位置和長度及調整外推截骨端的程度來調節和矯正增大的HVA及IMA。另外，在進行跖骨截骨的過程中，常常存在術后第1跖骨短縮的問題，第1跖骨的過分短縮會導致負重及行走狀態下，足底應力區的改變，繼而造成轉移性跖痛，影響患者術后的生活質量。力學研究[7]表明，第1跖骨截骨縮短的最大安全距離為6 mm，>6 mm則出現足底負荷改變及增大轉移性跖痛的風險。本研究末次隨訪時，跖骨短縮距離為2～5(3.2±0.4)mm，表明Chevron截骨對于第1跖骨短縮的影響處于可以接受的范圍。Akin截骨在短縮趾骨長度、平衡局部軟組織張力的同時，還能通過改變趾骨軸線的方式，間接糾正DMAA[3]，彌補單獨Chevron截骨無法糾正DMAA角的缺陷。Chevron+Akin截骨術常應用于輕中度拇外翻的治療，具有良好的畸形矯正效果，且并發癥較少，術后疼痛緩解明顯[4]。研究[5-6]顯示，近年來通過對Chevron+Akin截骨術的改良，如雙平面截骨技術等，矯形力度加大，對于中、重度拇外翻的治療同樣具有良好的效果。

3.2 Chevron+Akin截骨術治療中、重度拇外翻的優點① Chevron截骨術中倒V形截骨所形成的楔形結構，為截骨端的穩定提供了理論上的支持。同時將Chevron截骨的頂點向近端略偏移，使掌側截骨線長于背側，這樣可以增加截骨端的有效接觸面積[8]，進一步增加截骨端穩定性。且由于Chevron+Akin截骨處位于松質骨部位，骨愈合能力強，運用拉力螺釘可牢固固定，截骨端穩定性好，患者術后早期即可下地行走。② 老年患者的足部皮膚條件、血液循環均較差，易發生術后感染、切口延遲愈合等問題。本術式切口小，且兩處截骨均在同一切口內完成，對于局部皮瓣血運的破壞及軟組織的激惹較小，可降低術后局部切口問題發生的概率。本組術后未出現明顯畸形愈合、骨不連、延遲愈合、骨痂形成、內固定失效和再骨折等并發癥，僅2例發生術后切口淺表感染，加強換藥后分別于術后4、6周愈合。③ 行Chevron+Akin截骨術時使用的雙頭空心加壓螺釘把持力好，不易滑出；雙頭空心加壓螺釘的前后螺紋寬度并不一致，有很好的加壓作用，利于截骨端的愈合；如需行旋轉截骨術，螺釘對截骨平面的旋轉控制更好。本研究結果顯示，HVA、IMA、DMAA、AOFAS評分及疼痛VAS評分術后各時段均較術前明顯改善(P<0.05)；術后各時段比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，采用Chevron+Akin截骨術治療老年中、重度拇外翻具有截骨端穩定、骨性愈合快、矯形效果和功能恢復較好等優點。