全膝關節置換術中入路方式對臨床療效的影響

郝 強，王莉茹，孫衛國

全膝關節置換術(TKA)是治療終末期膝關節疾病的主要手段，通過置入人工關節假體，重建膝關節結構，改善患者膝關節功能并提高生活質量[1]。

目前臨床上實施TKA的各種入路方式均有其自身的優點和局限性[2]。經股肌下入路具有手術切口暴露少、可保護股四頭肌肌肉與肌腱等優點，但同時也存在對專用手術器械依賴性高、術中剝離范圍小等限制因素，無法有效處理中、重度膝關節畸形。經股肌下結合微斜切入路是一種新型入路形式，該入路方式因對肌肉組織損傷小、有利于髕骨保持穩定，逐漸應用于臨床。2018年1月～2019年12月，我科采用經股肌下結合微斜切入路和經股肌下入路對115例患者行TKA治療，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組115例，根據手術入路不同將患者分為A組(采用經股肌下結合微斜切入路，58例)和B組(采用經股肌下入路，57例)。① A組：男24例，女34例，年齡51～77(68.39±4.86)歲，體重指數(BMI)19～27(21.91±1.67)kg/m2。左膝33例，右膝25例。病程2～17(8.04±1.63)年。手術原因：膝關節骨關節炎39例，膝關節類風濕關節炎19例。合并癥：糖尿病28例，高血壓11例，冠心病4例。② B組：男26例，女31例，年齡51～76(68.18±4.15)歲，BMI 19～26(21.61±1.31)kg/m2。左膝29例，右膝28例。手術原因：膝關節骨關節炎35例，膝關節類風濕關節炎22例。病程2～17(7.90±1.42)年。合并癥：糖尿病24例，高血壓12例，冠心病5例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。兩組患者術前均表現為膝關節疼痛進行性加重、膝關節活動功能受限，無全身或局部感染。術前兩組患者基礎疾病均獲得對應治療，各生理指標保持在合理范圍內。

1.2 手術方法硬膜外麻醉。患者平臥位。① A組：于膝前正中處做一長為8～10 cm切口(見圖1A)。銳性分離皮下組織至股內斜肌下間隙再行鈍性分離，向兩側牽開股內斜肌暴露并切開髕上囊，向下沿髕骨內緣切開關節囊暴露關節腔，清理髕下脂肪墊，清除病變組織。沿髕骨內上角與股四頭肌腱-髕骨結合部，向外上方斜向45°做2 cm切口，去除骨贅并酌情松解附近軟組織，安裝股骨截骨器(見圖1B)，對股骨遠、近端實施截骨，并測量伸膝間隙。測量股骨假體尺寸，采用試模復位的方式測試下肢力線及活動度，符合要求后止血、清洗、置入引流管并縫合切口。② B組：于膝正中沿肌纖維方向做4～6 cm切口，逐層切開暴露股內側肌(見圖2A)，向遠端分離至髕骨內側，向外牽拉股內側肌，于髕骨及韌帶邊緣切開內側關節囊，進入關節腔，清理髕下脂肪墊,清除病變組織，去除骨贅(見圖2B)。安裝股骨截骨器(見圖2C)，其余操作方法同A組。

圖1 經股肌下結合微斜切入路TKA術中示意 A.確定手術切口；B.術中定位置入股骨截骨器圖2 經股肌下入路TKA術中示意 A.確定手術切口；B.術中清除髕骨周圍增生物質；C.安裝股骨截骨器

1.3 術后功能鍛煉兩組鍛煉方法相同。① 術后1 d指導患者取平臥位，雙臂、雙腿自然伸直，用力勾起腳尖后反方向下壓腳尖，每個動作保持10 s，然后以腳踝為圓點做環繞運動，10 s/次，最后做膝關節屈伸運動，10 s/次。以上運動5～10次/組，3組/d，持續運動至術后6個月。② 術后3 d在上述運動基礎上指導患者使用輔助器械下床運動，10～15 min/次，1～2次/d。③ 術后7 d指導患者開展無輔助器械下床運動，10～15 min/次，1～2次/d，持續運動至術后6個月。

1.4 觀察指標疼痛VAS評分，膝關節臨床與功能KSS評分，膝關節活動度，股骨脛骨角(FTA)，髖-膝-踝角(HKA)和內翻角。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～14個月。

2.1 兩組疼痛VAS評分、KSS評分及膝關節活動度比較見表1。術后1個月，疼痛VAS評分A組低于B組，KSS臨床與功能評分A組均高于B組，膝關節屈曲度A組大于B組，膝關節伸直度A組小于B組，各項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。末次隨訪時，兩組以上各項指標比較差異均無統計意義(P>0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評分、KSS評分及膝關節活動度比較

2.2 兩組末次隨訪影像學指標比較見表2。兩組末次隨訪各項影像學指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組末次隨訪影像學指標比較

2.3 兩組典型病例見圖3～8。

圖3 患者，女，51歲，右側膝關節類風濕關節炎，采用經股肌下結合微斜切入路TKA治療 A.術前X線片，顯示右側膝關節類風濕關節炎；B.術后1個月X線片，顯示假體位置良好 圖4 患者，男，63歲，右側膝關節類風濕關節炎，采用經股肌下結合微斜切入路TKA治療 A.術前X線片，顯示右側膝關節類風濕關節炎；B.術后1個月X線片，顯示假體位置良好 圖5 患者，男，65歲，左側膝關節骨關節炎，采用經股肌下結合微斜切入路TKA治療 A.術前X線片，顯示左側膝關節骨關節炎；B.術后1個月X線片，顯示假體位置良好 圖6 患者，女，69歲，右側膝關節類風濕關節炎，采用經股肌下入路TKA治療 A.術前X線片，顯示右側膝關節類風濕關節炎；B.術后1個月X線片，顯示假體位置良好 圖7 患者，女，59歲，右側膝關節骨關節炎，采用經股肌下入路TKA治療 A.術前X線片，顯示右側膝關節骨關節炎；B.術后1個月X線片，顯示假體位置良好 圖8 患者，男，67歲，右側膝關節類風濕關節炎，采用經股肌下入路TKA治療 A.術前X線片，顯示右側膝關節類風濕關節炎；B.術后1個月X線片，顯示假體位置良好

3 討論

隨著TKA臨床研究的不斷深入，關于手術入路的研究重點逐漸從縮小手術切口轉向保護伸膝裝置功能及解剖結構[3]。目前，臨床上TKA入路方式主要為外側入路、弧形外側入路、經股肌下入路等[4]。其中經股肌下入路較為常見，并具有較理想的臨床效果。焦鯤 等[4]指出，經股肌下入路TKA可較好保護股四頭肌的完整性，并在較短時間內實現直腿抬高。楊金三 等[5]研究表明經股肌下入路TKA患者術后并發癥較少。但也有學者[6]認為經股肌下入路TKA手術切口具有術野暴露不充分的弊端，術野限制會影響主刀醫師的判斷，從而對周圍血管及神經造成不必要的損傷。

經股肌下結合微斜切入路的優點[7-8]：① 延續經股肌下入路無需翻轉髕骨顯露術野的優點，同時微斜切入路可減少肌肉組織損傷，進一步降低術后發生髕骨不穩定及運行軌跡不良等風險，避免因此誘發膝前疼痛。② 微斜切入路斜向上切開髕骨與肌腱結合處，對股內肌無干擾，沿切開方向行經股肌下入路有利于髕骨向外移動，可增加術野暴露范圍，擴大TKA適應證，大部分膝內翻患者可通過此入路方式行TKA。③ 微斜切入路在增加腱性組織的切開范圍時可以減少肌肉組織損傷，而腱性組織疼痛神經豐富度低于肌肉組織，因此該入路方式還可減輕患者術后疼痛感。

本研究結果顯示，術后1個月疼痛VAS評分、KSS評分及膝關節屈伸度A組均優于B組，說明術后A組患者疼痛感輕于B組，功能恢復速度優于B組。末次隨訪時兩組疼痛VAS評分、KSS評分及膝關節活動度無明顯差異，說明兩種入路方式最終均可獲得良好效果。末次隨訪時兩組影像學指標比較差異均無統計學意義，分析原因為微斜切入路雖然可增加術野的暴露范圍，但斜切范圍在腱性部分，不會對肌肉組織造成更多的損傷，對股內側肌的髕骨外移限制能力無影響，進而不會對假體位置造成影響。

綜上所述，經股肌下結合微斜切入路與經股肌下入路TKA均可獲得良好的療效，但經股肌下結合斜切入路具有術后早期患者疼痛感較輕、膝關節功能恢復更快的優點。