經皮脊柱大通道內鏡下手術治療胸椎黃韌帶骨化的療效

江紫妍，許憶浪，李永津，陳善創，劉子桃，謝亞娟，郭玉海

胸椎黃韌帶骨化以黃韌帶異位骨化為主要特征,發病率3.8%～63.9%[1-4]，臨床上通常表現為脊髓病的典型癥狀和體征，主要發生部位是下胸椎。對于已經發生脊髓壓迫癥狀的胸椎黃韌帶骨化，大部分脊柱外科醫師推薦胸椎減壓手術治療。減壓手術包括傳統的開放手術和微創手術。傳統開放減壓手術會破壞脊柱的結構及穩定性，并導致腦脊液漏過多、深部感染風險增加、手術部位血腫等并發癥的發生。顯微內鏡減壓因具有創傷小、出血量少、感染風險小、住院時間短等優點,現已得到廣泛應用。但臨床對經皮脊柱大通道內鏡下手術治療胸椎黃韌帶骨化的療效及安全性的報道尚不多。2017年11月～2021年6月，廣東省中醫院骨傷科采用經皮脊柱大通道內鏡下手術治療11例胸椎黃韌帶骨化患者，本研究探討該技術的安全性及療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① X線、CT、MRI影像學檢查確診為胸椎黃韌帶骨化；② 單節段的胸椎黃韌帶骨化；③ 臨床表現為局部胸背部痛、胸腹部束帶感、胸腹平面以下感覺或運動障礙、下肢病理征陽性、肌力下降等胸椎脊髓或神經根受壓癥狀。排除標準:① 非胸椎黃韌帶骨化引起的胸椎脊髓病或神經根癥狀；② 脊柱側彎畸形；③ 合并嚴重內科疾病、腫瘤、骨折；④ 胸椎二次手術。

1.2 病例資料本組11例，男4例，女7例，年齡47～75(62.64±2.74)歲。均有胸段脊髓或神經根受壓癥狀。根據軸向CT分類：單側6例，雙側4例，橋接(融合)型1例。根據MRI T2加權矢狀位影像對黃韌帶骨化類型進行分類：圓形10例，喙形1例。黃韌帶骨化節段：T2～31例，T5～61例，T9～101例，T10～117例，T11～121例。病程60 d～10年。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位，C臂機透視定位手術節段。自后背正中線責任椎間隙水平患側旁開約2 cm處做長約14 mm的切口，工作套管逐級擴張。置入工作管道及大通道內鏡，連接光源和鏡頭。常溫生理鹽水通過工作管道持續灌注，大抓鉗先處理通道前方軟組織直至骨面。再用射頻電極行視野中軟組織止血，確認到達椎板間隙，用鏡下動力系統行椎板開窗直至黃韌帶表面，鏡下確認黃韌帶骨化。磨除部分關節突以行椎管擴大成形術，結合動力系統逐層磨薄骨化的黃韌帶并用槍鉗移除，行單側椎板切除單側椎管減壓。若合并硬脊膜骨化，或骨化的黃韌帶與硬脊膜粘連難以分離，可于骨化帶四周潛行減壓，直至骨化帶呈骨島狀，使受壓迫的脊髓有充分的空間漂浮即可。若合并雙側黃韌帶骨化，動力系統打磨棘突基底與椎板結合處，采用過頂技術潛行減壓棘突基底及對側，對側骨化較輕者直接咬除，行單側椎板切除雙側椎管減壓；對側骨化嚴重者于對側重新放置通道，行雙側椎板切除雙側椎管減壓。清除黃韌帶后，用神經根剝離子探查脊髓旁側及后側，確認脊髓及神經根壓迫解除可自由搏動后，用髓核鉗清理周邊粘連組織，最后射頻電極止血，退出內鏡，注入流體明膠，縫合切口并以無菌敷料覆蓋。

1.4 術后處理常規給予消炎、止痛、營養神經等治療。合并硬脊膜撕裂者，術后臥床休息觀察確認無頭暈、頭痛、馬尾神經癥狀后，即可下地活動；無硬脊膜撕裂者，術后6 h后佩帶支具下地活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，并發癥發生情況。② 采用疼痛VAS評分、JOA評分評價臨床療效。③ 以JOA評分計算恢復率評價脊髓功能改善率:[(術后評分-術前評分)/(11-術前評分)]×100%。評價標準[5]：優良——恢復率≥50%，一般——10%≤恢復率<50%，不變——0≤恢復率<10%，惡化——恢復率<0。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間5～48(28.45±4.99)個月。手術時間110～295 min，術中出血量5～80 ml。單側椎板切除單側減壓7例，單側椎板切除雙側減壓3例，雙側椎板切除雙側減壓1例。術中2例發生硬脊膜撕裂，采用緊密縫合、加壓包扎、改變體位等處理后痊愈，隨訪期間未出現腦脊液囊腫、切口裂開等情況；另9例均未發生硬脊膜撕裂、感染、血腫、神經功能下降等不良反應。術前6例下肢肌力下降者中3例恢復正常；術前4例下肢麻木者中1例完全恢復；術前2例步態異常者均未恢復；術前1例膀胱功能障礙者已痊愈，術后無排尿困難；術前2例下肢病理征陽性者術后均轉陰。JOA評分、疼痛VAS評分：術后3個月與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪與術后3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪明顯優于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表1。末次隨訪時采用JOA評分計算的恢復率為11%～83%，其中優良7例，一般4例，優良率7/11。采用Pearson法對恢復率與病程、術前JOA評分、術前疼痛VAS評分的相關性進行分析：恢復率與術前JOA評分呈正相關(r=0.815，P<0.05)；與病程、術前疼痛VAS評分均無明顯相關性(P>0.05)。

表1 患者手術前后JOA評分、疼痛VAS評分比較[n=11,分，M(P25，P75)]

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 胸椎黃韌帶骨化的發病機制及預后影響因素胸椎黃韌帶骨化常發生在下胸段，以T10～11和T11～12最為常見[3,6]，本研究也驗證了這一結論。Kang et al(2011年)認為，在以日韓為主的東亞國家中，胸椎黃韌帶骨化發病率較高，可能與他們習慣采用傳統的蹲、坐姿有關，這會增加胸椎黃韌帶的應力。另有研究[7-8]顯示，機械應力、炎癥介導、創傷后骨化等因素均可能導致胸椎黃韌帶骨化。但目前其發病機制尚不清楚。胸椎黃韌帶骨化主要臨床表現為胸髓壓迫癥狀，但也會有上、下運動神經元損害的表現[6]，在疾病早期往往容易誤診[9]，臨床診斷上要結合患者癥狀、體征和影像學檢查。研究[10]表明，術前癥狀的嚴重程度和病程是非常重要的預后因素，術前JOA評分<6分提示預后不佳。本研究中，術前2例步態異常者均未恢復，考慮與其術前JOA評分較低(分別為2分和3分)有關。采用Pearson法對恢復率與病程、術前JOA評分、術前疼痛VAS評分的相關性進行分析：恢復率與術前JOA評分呈正相關(r=0.815，P<0.05)；與病程、術前疼痛VAS評分均無明顯相關性(P>0.05)。

3.2 經皮脊柱大通道內鏡治療胸椎黃韌帶骨化的優勢對于已經發生脊髓壓迫癥狀的胸椎黃韌帶骨化患者，減壓手術比非手術治療的預后更好。既往胸椎減壓術以開放手術為主，隨著脊柱內鏡的發展，更多的脊柱外科醫師將微創內鏡技術運用在胸椎黃韌帶骨化的治療上[11]。經皮脊柱大通道內鏡下手術治療是椎間孔鏡微創技術上的升級,結合了傳統開放手術與孔鏡技術的優點,通過單側小切口入路對椎板、增生關節突、骨化黃韌帶等進行切除，實現椎管及雙側神經管減壓[12]。經皮脊柱大通道內鏡較傳統椎間孔內鏡通道大，優化的大內鏡系統有更好的手術視野，可減少鏡下操作時間，且更安全。文獻[5-6,13]顯示，經皮全內鏡后路減壓術治療胸椎黃韌帶骨化的優良率達50.0%～78.3%。本研究中，末次隨訪時JOA評分、疼痛VAS評分均明顯優于術前(P<0.05)，采用JOA評分計算的恢復優良率為7/11。需要注意的是，治療胸椎黃韌帶骨化無論是開放手術還是微創手術，硬脊膜的撕裂都是常見并發癥[13-14]。相對于傳統開放手術，經皮脊柱大通道內鏡因放大了視野，故能夠更加精準地進行手術操作。本研究中2例術中發生硬脊膜撕裂，采用緊密縫合、加壓包扎、改變體位等處理后痊愈，隨訪期間未出現腦脊液囊腫、切口裂開等情況。

3.3 內鏡下減壓方式的選擇本研究對11例胸椎黃韌帶骨化患者采取3種不同的減壓方法：7例單側椎板切除單側減壓，3例單側椎板切除雙側減壓，1例雙側椎板切除雙側減壓。對于合并雙側胸椎黃韌帶骨化但以一側壓迫為主的可選擇單側椎板切除雙側減壓；雙側骨化嚴重單側椎板切除無法完全減壓則退出通道后行對側椎板切開及減壓。嚴重的胸椎黃韌帶骨化會累及硬脊膜，形成硬脊膜骨化，在橫斷位CT上可能表現為車軌征或逗號征，這是對內鏡下減壓技術的挑戰，同時也可能提示預后不良，部分醫師在做內鏡下切除胸椎黃韌帶骨化時會排除該類患者[5]。胸椎黃韌帶骨化患者在MRI影像T2WI矢狀位上表現為喙形黃韌帶骨化、髓內信號增強，同樣提示預后較差[15]。因此，術者術前應充分評估患者胸椎CT、MRI影像學資料，了解胸椎黃韌帶骨化的CT、MRI分型及位置、大小、范圍，再選擇適當術式。對于嚴重胸椎黃韌帶骨化者和術前有脊髓病變者，選擇開放內固定手術可能更加合適[16]。

綜上所述，經皮脊柱大通道內鏡下手術治療胸椎黃韌帶骨化具有損傷小、手術并發癥少的優點，同時能有效改善疼痛及恢復神經功能。本研究不足：樣本量較少，隨訪時間較短，后期將進行更大樣本、更長時間的隨訪為臨床提供更高質量的證據支持。