應用信息化技術調查某腫瘤專科醫院血源性職業暴露現狀

◇江蘇省腫瘤醫院感染管理辦公室 周瑾 孫彥婷 趙海燕 蔡鵬飛 朱娟芳

目的：了解腫瘤專科醫院血源性職業暴露的特點，為采取針對性的減少職業暴露防控措施提供依據。方法：采用回顧性調查的方法，通過信息系統收集2019年1月至2021年12月該腫瘤專科醫院血源性職業暴露資料并進行統計分析。結果：該腫瘤專科醫院共上報64例次血源性職業暴露事件。工作年限小于5年（45.16%）、職稱為初級及以下（54.84%）人員發生血源性職業暴露比例最高；職業類型主要為護理人員（70.97%），工勤人員、志愿者等非醫學背景人員職業暴露不容忽視；發生時段以8-11時、14-17時為主；損傷類型主要為皮膚中度針刺傷伴有流血（71.88%）；發生科室以外科最多（31.25%），介入科發生職業暴露后風險較大；傷害發生的環節以操作后整理廢棄物時最多（39.06%）；81.25%的暴露事件發生后能按照流程規范處置。結論：低年資、護理人員、外科、8-11時與14-17時、操作后處理廢棄物為血源性職業暴露發生的高危因素，要針對這類環節制定完善的制度流程，加強培訓與演練，并關注暴露后的心理疏導。

血源性職業暴露是指勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]，可導致血源性疾病的傳播，給勞動者的職業安全和生命健康帶來威脅。醫療機構中醫療利器如污染的注射器針頭、縫合針、穿刺針、手術刀片等極易在診療過程造成意外傷害，導致醫務人員皮膚破損和出血，是醫療機構最常見的職業性危害之一[2]。由于血源性職業暴露后有一定的潛伏期，在血清學結果不明確的情況下暴露者常存在極大的精神和心理壓力，影響其和家人的正常生活，也給醫療衛生機構帶來沉重的經濟負擔[3-4]。據世界衛生組織（World Health Orgnization，WHO）報道，2002年全世界有350萬醫務人員共發生30萬次經皮血源性疾病職業暴露[5]。自新冠肺炎疫情發生以來，手套、護目鏡、防護面屏、口罩等防護用品的使用，一定程度上降低了職業暴露發生率[6]，如何減少醫療機構血源性職業暴露仍是人們關注的焦點。本研究通過信息系統調查腫瘤專科醫院臨床工作中職業暴露的特點，并制定對策探討相應的持續改進措施，以降低職業暴露發生率，防止血源性疾病的傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過信息系統收集2019年1月至2021年12月某三級腫瘤專科醫院血源性職業暴露信息。醫療安全不良事件信息管理系統：該系統包括醫療類、器械類、藥品類、輸血類、院感類等10個上報模塊，職業暴露事件通過院感類模塊上報。職業暴露上報信息包括職業暴露者的基本情況、暴露源情況、暴露經過、暴露后處理情況等；職業暴露者基本情況包括姓名、性別、年齡、崗位類別、職稱、工齡、聯系方式、暴露時間等；職業暴露經過包括發生科室、損傷程度、發生時間、損傷發生的環節等；暴露源情況分為是否來源于患者、患者基本信息、住院（門診）號、初步診斷、是否有傳染病、傳染病類型等；職業暴露后處理情況主要記錄職業暴露后是否擠壓、沖洗、沖洗時間、局部消毒、包扎等情況。

1.2 方法

本研究采用回顧性調查的方法，分析2019年1月至2021年12月醫療安全不良事件信息管理系統中上報的血源性職業暴露資料。自不良事件系統試運行階段，醫院質量管理部門對臨床醫務人員開展不良事件上報系統操作培訓，培訓重點為發生職業暴露后信息系統報告的流程，要求醫務人員在發生職業暴露后通過信息系統進行上報，沒有登陸系統權限的工人等工作人員由所工作部門的護士長負責上報。為提高職業暴露的上報率和數據的真實性，系統運行初期醫院實施鼓勵性上報制度，給予績效獎勵，培養醫務人員信息系統上報習慣。

1.3 統計學處理

采用Excel軟件進行數據分析，計數資料以例數或百分比表示，對數據進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

2019年1月至2021年12月某三級腫瘤專科醫院共發生64例次職業暴露事件，暴露人員62名。男性10名（16.13%），女性52名（83.87%），平均年齡33.1歲。

2.2 暴露人員工作年限與職稱

62名血源性職業暴露人員，工作年限小于5年人員最多，占45.16%，其余依次為6-10年（24.19%）、11-20年（19.35%）、20年以上（11.29%）。職稱分布為初級及以下職稱人員占大多數（54.84%），中級占20.97%，高級占11.29%，見表1。

表1 暴露人員工作年限與職稱

2.3 暴露人員崗位類別

62名血源性職業暴露人員中護理人員占70.97%（44人），醫師占16.13%（10人），工勤人員占11.29%（7人），志愿者占1.61%（1人），見表2。

表2 暴露人員崗位類別

2.4 職業暴露發生時段

64例次職業暴露事件8-11時發生頻次最多，占42.19%（27例），其次為14-17時占34.38%（22例），其余時段發生頻次較少。職業暴露損傷以中度針刺傷為主，占71.88%（46例），其次為輕度針刺傷占17.19%（11例），破損的皮膚粘膜暴露占7.81%（5例），重度針刺傷占3.13%（2例），見表3。

表3 職業暴露發生時段與損傷程度

2.5 職業暴露發生科室分布

發生職業暴露人員最多的科室為外科占31.25%，其余依次為放療科（15.63%）、內科（14.06%）、介入科（12.50%）、重癥監護室（7.81%）、日間病房（6.25%）、超聲科（4.69%）、消毒供應中心（4.69%）、麻醉科（1.56%）、社會工作部（1.56%），見表4。

表4 職業暴露發生科室分布

2.6 傷害發生時的操作環節

64例次血源性職業暴露事件，傷害發生的環節以操作后整理廢棄物時最多，占39.06%（25例），其次為治療、檢查、手術操作中占34.38%（22例），拔針時占26.56%（17例），見表5。

表5 傷害發生時的操作環節

2.7 暴露后的處理措施

暴露事件發生后，81.25%（52人）暴露者均能按照操作流程規范處置，仍有少部分處理措施不當。包括未在流動水下沖洗，未擠壓患處血液或由遠心端向近心端擠壓，未用碘伏酒精等消毒傷口，以及未按順序實施擠壓、沖洗、消毒環節，見表6。

表6 暴露后的處理措施

3 討論

本研究表明，工作年限小于5年、職稱為初級及以下的醫務人員職業暴露占比較高，與國內外相關研究[7-8]結果一致。可能與此類人員臨床經驗不足、操作不規范、對工作環境不熟悉、接受職業防護相關培訓不足等因素有關。由于年資低操作流程不熟練，操作時易產生緊張情緒，尤其家屬期望值過高時心理壓力大，繼而發生職業暴露事件。因此，要重視低年資人員操作流程與職業防護的培訓與帶教，采用多種形式突出重點，理論與實操相結合。同時制定評價與考核標準，培養醫務人員良好的職業操作習慣，從根源上減少職業暴露事件。

發生職業暴露人群中，護理人員占大多數，與多項研究結果均一致[7-11]。護士是醫務人員中占比最大的群體，也是臨床執行注射、采血、置管等接觸銳器操作頻率最高、風險最大的人群，因此發生職業暴露概率也最大。同時，護理人員多為女性，女性心理素質相對較差，在工作中易產生緊張焦慮情緒。隨著病房患者周轉率的加快，護理人員日夜班交替工作量增加，對安全注射等操作規程遵守程度降低，因疲勞產生職業倦怠也是造成職業暴露的風險因素。值得關注的是本研究中工勤人員、志愿者等非醫療人員也存在發生職業暴露的風險，對于此類在醫療機構工作但缺乏醫療背景的人員，風險識別與處置能力較弱，更要加強標準預防與職業暴露相關防護知識的宣教，并采用簡單易懂培訓方式，注重實際操作，提高其職業防護能力。

本研究中職業暴露發生時段主要集中在8-11時與14-17時，與國內其他三級醫院研究結果相仿[12]，該時段為醫療機構手術、注射、穿刺、采血等診療操作的主體。該時段工作緊張繁忙，人手相對不足。患者和家屬等人員流動性大，環境嘈雜，也給診療操作帶來了干擾，增加了職業暴露的風險。因此建議醫療機構根據需求配備足夠人力[10]，各科室根據工作量彈性排班，以減少工作時焦躁情緒。就損傷程度而言，職業暴露事件中針刺傷占大多數，與其他三級醫院研究結果一致[7,12]，其次為破損的皮膚粘膜暴露。針刺傷程度中以中度損傷為主，即皮膚刺傷有流血。醫療機構的銳器以注射器、采血針、手術刀、穿刺針等占大多數，診療操作主要為精細操作，在診療操作中易因刺傷皮膚流血導致職業暴露。

本研究提示發生職業暴露最多的科室為外科，與國內外研究結果一致[11,13]，主要原因為外科手術、穿刺等侵入性有創診療操作多。外科醫務人員長期處于節奏快、注意力高度集中的工作狀態，易因緊張發生職業暴露。且外科操作多需要團隊協作完成，醫務人員之間的配合缺乏默契也會增加職業暴露風險。此外本研究顯示介入科發生職業暴露事件也占有相當定比例。介入手術需在射線下完成，醫務人員身著高負重的鉛衣、鉛手套、鉛圍脖等，給操作靈活性帶來一定限制，增加了介入操作者暴露的風險。對于該腫瘤專科醫院而言，介入手術對象主要為肝臟惡性腫瘤患者，多合并乙型病毒肝炎、肝硬化等疾病，介入操作職業暴露后被傳染的風險極高。因此介入科工作人員要建立健康檔案，實施乙肝疫苗接種全覆蓋。在實施介入手術前務必完善患者傳染病相關血清學檢查，充分評估暴露風險，手術時操作者須規范佩戴防護用品。對于發生職業暴露的人員要嚴密隨訪追蹤，定期進行血清學檢查確保職業安全。

本研究中傷害發生的主要環節為操作后整理廢棄物時，肖大雷等研究結果為在手術操作中[14]，可能與不同醫療機構業務類型不同、專業重點不同有關。銳器盒盛放過滿、口徑小或擺放位置不利于投放等原因導致醫務人員未及時處理利器，操作結束整理廢棄物時發生暴露。工人師傅收集醫療廢棄物時，也會因醫療廢物未規范分類意外被刺傷。尤其是消毒供應中心分揀污染的復用器械時，常因器械包內夾雜有穿刺針、導絲等利器不慎發生職業暴露。因此要加強醫務人員診療操作規程與醫療廢物分類原則的培訓，配備足量、尺寸合適、密閉防滲漏的銳器回收容器，放置在護理人員操作可及區域內，降低職業暴露發生風險。

本研究中大多數職業暴露事件發生后均按職業暴露應急處置流程進行規范處置，仍有部分人員因防護意識淡薄、缺乏專業知識等導致處置不當。因此要提高醫務人員職業防護意識，開展多種形式的培訓與考核，建立評價考核機制。將規范制度流程上墻，定期組織應急預案演練。同時在職業暴露高危場所配備應急處置箱，包括酒精、碘伏、棉簽、紗布、膠帶等物品，確保職業暴露發生后能夠及時、規范處理，降低職業暴露感染的風險。此外，發生職業暴露后及時進行風險評估、選擇恰當的檢查是減少感染的保障[15]。

目前我國醫療機構中發生職業暴露暫無統一的上報系統。傳統上報模式為紙質登記表，上報流程繁瑣，導致醫務人員上報依從性不高。本研究中通過信息系統上報血源性職業暴露事件，不僅簡化上報流程提高了上報效率，還保障了數據填報的真實性客觀性，便于職業暴露事件的管理和隨訪。此外，在對暴露人員追蹤隨訪過程中，要注重暴露后的心理疏導。暴露人員在暴露后易產生焦慮、恐慌、抑郁等負面情緒，又因涉及隱私而難以排解，間接影響工作、家庭和性生活，影響生活質量。醫療機構應加強對暴露人員的人文關懷，提供專業的心理咨詢途徑，減少暴露人員的心理創傷。