人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床分析

梁就積

[摘要]目的 探討在高齡不穩定型股骨粗隆間骨折治療中人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板的臨床療效。 方法 選取78例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行回顧性分析，隨機將患者分為研究組（39例）和對照組（39例），研究組采用人工股骨頭置換治療，對照組采用鎖定加壓鋼板治療，對比觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后并發癥與術后髖關節功能Harris評分。 結果 術后，兩組手術時間、術中出血量對比，對照組優于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組術后臥床時間優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥、術后髖關節功能Harris評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 高齡不穩定型股骨粗隆間骨折治療中，在嚴格掌握患者手術適應證情況下，可采用人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板治療，均能減少術后并發癥，促進患者早期功能恢復。

[關鍵詞]股骨粗隆間骨折；不穩定型；人工股骨頭置換；鎖定加壓鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-181-03

股骨粗隆間骨折是骨科髖部常見骨折，多見于老年人，通常由間接外力導致，雖然粗隆部血運豐富，骨折后極少出現不愈合情況，但極易發生髖內翻和并發癥，尤其是高齡患者[1]。該骨折與骨質疏松密切相關，隨著年齡的增長，骨質疏松愈加明顯，而人口老齡化進程的加快，使股骨粗隆間骨折發生率逐年呈上升趨勢，其中不穩定型股骨粗隆間骨折上升最明顯[2]。股骨粗隆間骨折治療的主要目的是改善患者全身功能、減少并發癥，以往采用的方法是骨牽引等保守治療，但患者需持續牽引，且長時間臥床，不僅不能促進骨愈合，還會因臥床時間過長導致各種嚴重并發癥[3]。目前，人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板是臨床治療不穩定型股骨粗隆間骨折的常用方法，并已取得良好療效，逐漸被患者接受并廣泛應用。本研究選取了78例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者進行研究，對比分析了人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板的臨床療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月入院治療的78例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，男43例，女35例，年齡67～91歲，骨折至手術時間2～10d，致傷原因主要有跌傷、車禍，骨折類型按Evens-Jensen分型可分為：23例Ⅱ型，29例Ⅲ型，26例Ⅳ型。所有患者經診斷均為閉合性骨折，無病理性骨折，且經X線、CT平掃確診，合并糖尿病、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等疾病，術前根據美國麻醉師協會病情評估分級標準，評估患者健康狀況與關節功能[4]。隨機將患者分為研究組和對照組，每組各39例，研究組男21例，女18例，年齡70～91歲；對照組男22例，女17例，年齡67～88歲。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后，對所有患者患肢進行皮牽引，若患者合并糖尿病、冠心病、高血壓等疾病，先讓相關內科進行會診，協助控制患者合并癥病情，必要時讓麻醉科醫生做術前評估，決定是否需進一步檢查、調整治療方案，以及最適宜的麻醉方式，盡可能降低患者手術過程中麻醉風險程度[5]。此外，術前還需備足夠血液，以防術中出血量過多，及時給予輸血，提高手術安全性[6-7]。

1.2.2 研究組 研究組患者采用人工股骨頭置換治療，具體操作為：硬膜外麻醉或全麻，患者取健側臥位，術區常規消毒鋪巾，在髖關節后外側作切口，逐漸切開，充分分離顯露骨折部位及關節囊，并保留臀中肌止點，沿著大粗隆頂端至小粗隆上緣1.0～2.0cm處行股骨頸截骨，保留大、小粗隆部骨折塊及附著筋膜，將股骨頭取出并測量大小，對骨折進行復位，并用鋼絲不完全收緊的捆綁固定，之后在避免損傷股骨近段骨皮質的情況下，選用髓腔銼從小到大依次擴髓，根據測量的股骨頭大小及髓腔銼擴髓大小，選擇適宜的骨水泥型假體安裝，安裝時假體柄保持正確的位置和前傾角，安裝好后沖洗傷口，放置引流，逐層縫合關閉切口。

1.2.3 對照組 對照組采用鎖定加壓鋼板治療，具體操作為：硬膜外麻醉或全麻，于骨科手術牽引床上取仰臥位，墊高患側臀部，患肢外展內旋位牽引復位，C臂機透視骨折復位良好，即將下肢固定在牽引架上，術區常規消毒鋪巾，在髖關節外側作縱行切口，逐層切開將肌肉軟組織分離，充分暴露股骨大粗隆和骨折部位，對骨折端進行清理和復位，盡可能復位游離骨塊和小粗隆粉碎骨塊，使側與內后側骨皮質恢復連續性，之后在大粗隆外側置入適宜的鎖定鋼板，在C臂下透視下用不少于3個長螺釘固定鎖定鋼板近端，并用螺釘固定股骨遠近端，骨折復位、固定情況透視觀察滿意后，放置引流管，逐層縫合關閉切口，并加壓包扎。

1.3 術后處理

術后處理措施主要包括：（1）患肢用丁字鞋固定，維持外展中立位，防外旋、內收；（2）將引流管置于切口，術后1～2d拔除；（3）術后常規采用3d抗生素抗感染，采用低分子肝素鈉防止下肢靜脈血栓形成，并有針對性地進行抗骨質疏松治療；（4）術后第1～2天，指導患者進行下肢肌、股四頭肌、脛前肌等長收縮，在他人協助下進行踝關節、膝關節和髖關節的屈伸活動；（5）術后第7天，在患者身體狀況允許的情況下，研究組患者可下地負重練習行走；對照組可在床上進行肌肉力量訓練，2周后可適當進行非負重活動，4周后每周攝片復查1次，若X線片復查顯示愈合情況良好，可逐漸扶拐下地負重行走，3～4個月或9個月后，骨折斷端若明顯生成骨痂，可逐漸負重行走。

1.4 觀察指標

術后，對患者進行半年～1年隨訪。詳細觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后并發癥與術后髖關節功能Harris評分等情況，Harris評分項目主要包括疼痛、功能、畸形、關節運動范圍等，隨訪結束后，對兩組手術療效和手術情況進行對比。

1.5 統計學方法

運用SPSS13.0統計學軟件對所得數據進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組和對照組高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者均順利完成手術，兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后并發癥與術后髖關節功能Harris評分對比，對照組手術時間、術中出血量優于研究組，而研究組術后臥床時間優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥、術后髖關節功能Harris評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見于老年人髖部的骨折類型，占髖部骨折的50%，高齡長者多有嚴重骨質疏松，極易因外傷導致粉碎性和不穩定型骨折，及

早進行手術是治療股骨粗隆間骨折的首選治療方案[8]。手術治療重建股骨距，并予以內固定，可恢復力學傳遞，減少并發癥，促使患者早日進行功能鍛煉，提高骨折愈合率和生活質量。雖然高齡不是影響手術效果的因素，但高齡患者多合并內科疾病，預防和控制內科疾病是影響手術效果的關鍵[9]。因此，采用手術治療高齡股骨粗隆間骨折前，需先常規檢查患者身體狀況，及時預防和控制可能給手術造成影響的合并癥[10]。

目前，臨床上手術治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折有多種方法，主要有人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板。人工股骨頭置換可降低早期負重的機械風險，使患者快速恢復關節功能水平，及早下地負重行走，減少因長期臥床引發的墜積性肺炎、壓瘡等并發癥[11]。但由于股骨距在小粗隆上方，粗隆間骨折后會受到破壞，采用人工股骨頭置換會使人工股骨頭無股骨距支持，導致假體松動、下沉[12]。因此，人工股骨頭置換治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折時，必須嚴格掌握適應證，避免損傷股骨距以及假體下沉，該治療方法的適應證主要有：（1）年齡>70歲；（2）不穩定型或粉碎性骨折；（3）骨質疏松明顯，內固定無效或不持久；（4）合并其他老年疾病，不宜長期臥床；（5）關節活動無明顯受限。鎖定加壓鋼板是近年來治療股骨粗隆間骨折的新技術，鋼板外形與股骨近端匹配，在鎖定鋼板原理基礎上，根據股骨近端外側解剖形態設計，功能有加壓和鎖定，具有抗旋轉、抗折彎、抗剪切、抗拉等作用[7]。該手術治療具有操作簡便、時間短、創傷小、術中出血量少等優點，鋼板和螺釘非堅強固定，兩者之間有微動，符合生物固定要求，不需靠接骨板摩擦力穩定，可有效保護骨膜血運，而且堅強的內固定可使患者早期活動，適用于不穩定型粗隆間粉碎骨折與骨質疏松老年患者，但不適用于簡單骨折，術后發生髖內翻的可能性大[13]。本文選取78例高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者進行研究，結果顯示，鎖定加壓鋼板手術時間和術中出血量優于人工股骨頭置換，但術后臥床時間明顯長于人工股骨頭置換，且兩種治療方法術后并發癥、術后髖關節功能Harris評分差異無統計學意義（P>0.05），說明人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板治療均能有效促進患者關節功能恢復，減少并發癥發生率。

總之，人工股骨頭置換與鎖定加壓鋼板治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折各有優缺點，在嚴格掌握患者手術適應證情況下，采用這兩種方法治療，均能取得良好的臨床療效，減少術后并發癥，促進患者早期功能恢復，是治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的有效方法，具有良好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2014-05-19）