顯微外路手術和傳統外路手術在年齡＜18歲原發性孔源性視網膜脫離治療中的應用對比觀察

陳秋丹，楊安懷

武漢大學人民醫院眼科中心，武漢 430060

兒童及青少年孔源性視網膜脫離（RRD）是一種少見且具有挑戰性的疾病，在病因、解剖學特征、治療和預后等方面與成人視網膜脫離不同［1］。與成人視網膜脫離相比，其發現晚、術前檢查困難、常雙眼受累、黃斑累及率高，給手術帶來了不小的挑戰［2］。傳統外路手術大多利用雙目間接眼底鏡對術中情況進行觀察及操作，雖具有成像清晰、觀察范圍大等優點，但放大倍數較小，無法對細微病變進行觀察，且術中需反復取戴［3］。隨著眼底觀察儀器和設備的進步，越來越多的改良術式在臨床展開［4］。相較于傳統術式而言，顯微外路手術對眼內環境干擾小，并可在顯微鏡輔助下觀察到直立、清晰、高放大倍數的眼底圖像。眾多研究［5-6］表明，顯微外路手術治療成人RRD 手術療效不亞于傳統外路手術，但其在兒童及青少年RRD 中的臨床療效比較暫未見報道。2019 年 1 月—2021 年 10 月，我們分別采用顯微外路手術、傳統外路手術治療年齡＜18 歲原發性RRD，比較兩種手術方式的治療效果，旨在為臨床醫師選擇合理術式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢大學人民醫院收治的行鞏膜扣帶術治療的原發性RRD 患者29 例（31 只眼），男25 例（27 只眼），女4 例（4 只眼）；初診年齡9～18（15.24 ± 2.03）歲；病程2 d～6 a；單眼視網膜脫離27 例，雙眼視網膜脫離2 例；馬蹄形裂孔4 只眼，圓形或橢圓形裂孔12只眼，不規則裂孔12只眼，合并多種類型裂孔3 只眼；術前檢查發現1 個裂孔18 只眼，2 個及以上裂孔13 只眼；視網膜脫離范圍≤2 個象限 18 只眼，＞2 個象限 13 只眼；視網膜脫離范圍累及黃斑區14 只眼，未累及17 只眼；合并有屈光不正26 只眼（低中度近視8 只眼，高度近視16 只眼），多因素者3 只眼（高度近視合并家族性滲出性玻璃體視網膜病變2 只眼，外傷合并高度近視1 只眼），原因不明者2 只眼；根據1991 年國際增生性玻璃體視網膜病變（PVR）更新分級標準［7］，PVR A 級13 只眼，B 級 11 只眼，C1 級 4 只眼，C2 級 3 只眼；陳舊性視網膜脫離9只眼；術前視力：手動1只眼，指數4 只眼，最佳矯正視力（BCVA）在 0.02～0.1 者 8 只眼，BCVA 在 0.12～0.3 者 8 只眼，BCVA＞0.3 者 10只眼。納入標準：①經眼科檢查明確診斷為RRD；②年齡≤18 歲；③于我院首次接受鞏膜扣帶術治療。排除標準：①既往患眼行內眼手術治療；②嚴重眼外傷、屈光間質混濁、脈絡膜脫離、巨大裂孔性視網膜脫離和先天性/遺傳性疾病史等無法行鞏膜扣帶術者；③PVR 分級≥C3 級。所有患者按照治療方法不同分為顯微外路組（9 只眼）和傳統外路組（22 只眼），兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 顯微外路手術、傳統外路手術手術過程 所有患者術前均簽署手術知情同意書，于球后麻醉或全身麻醉下進行手術。顯微外路組：沿角膜緣剪開相應部位球結膜，牽引眼外肌，在顳下方或鼻上方距角膜緣3.5 mm 處做睫狀體平坦部切口，插入23G 光纖。手術顯微鏡下做鞏膜切口放液，在非接觸廣角觀察系統下進行裂孔定位和冷凍。冷凍后拔出光纖，放入套管塞，縫合加壓條后光纖下檢查加壓嵴位置，確定裂孔位于嵴上，眼壓偏低者向玻璃體腔注射少量消毒空氣。拔出23 G套管，拆除眼外肌牽引線，縫合球結膜切口。傳統外路組：在傳統照明下于角膜緣剪開相應部位球結膜，牽引眼外肌，視網膜下積液較多者于視網膜脫離隆起最高點處行鞏膜穿刺放液。后于雙目間接眼底鏡下進行裂孔定位和冷凍，直肌下穿過加壓條使裂孔頂壓于嵴上，縫合加壓條，最后檢查裂孔封閉情況。手術結束時指測眼壓偏高者前房穿刺放出少量房水，指測眼壓偏低者玻璃體腔注射少量消毒空氣，拆除眼外肌牽引線，縫合球結膜切口。

1.3 觀察指標及觀察方法 所有患者隨訪6～36個月，記錄術后視網膜解剖復位、視力（1周、1個月、3個月、6個月）、并發癥發生情況及手術時間。視網膜解剖學復位成功標準：術后6 個月隨訪期內所有裂孔完全封閉，視網膜平伏；視網膜解剖學復位失?。毫芽孜捶忾]或出現新發裂孔，視網膜未復位需再次手術者。視力判斷標準（Snellen 視力表）：隨訪6個月時，BCVA 較術前提升≥2 行為視力提高，BCVA維持原水平或上下波動1行為視力不變，BCVA下降≥2 行為視力減退，術前BCVA＜0.1 只者，以視力 ±0.02 為判斷標準。并發癥：短暫性眼壓升高、視網膜下出血、視網膜積液等。手術時間：進手術室至出手術室所用的時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后視網膜解剖復位情況比較 顯微外路組一次手術復位8 只眼，視網膜復位成功率為88.89%，未復位1 只眼術后3 個月因出現多發裂孔改行玻璃體切除術；傳統外路組一次手術復位20只眼，視網膜復位率為90.91%，未復位患眼中1 只眼術后2 個月出現新發裂孔、視網膜下積液行玻璃體切除術，1只眼術后1個月出現新發裂孔行二次鞏膜外加壓術；兩組視網膜復位率比較，P＞0.05。

2.2 兩組術后視力情況比較 顯微外路組視力提高8 只眼，視力維持穩定或下降1 只眼；傳統外路組視力提高16只眼，視力維持穩定或下降6只眼；兩組比較，P均＞0.05。

2.3 兩組手術時間比較 顯微外路組及傳統外路組 手 術 時 間 分 別 為（50.22 ± 3.80）、（68.74 ±8.87）min，兩組比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發癥比較 顯微外路手術組術后出現短暫性眼壓升高1 只眼，鞏膜外放液時出現視網膜下出血1 只眼，末次隨訪時出血吸收；傳統外路組術后發生短暫性眼壓升高2 只眼、術后1 周復查黃斑光學相干斷層成像仍見少量視網膜積液者5只眼，末次隨訪時積液基本吸收；兩組并發癥比較，P均＞0.05。

3 討論

兒童及青少年RRD 是一種獨特且具有挑戰性眼病，因其存在脫離時間長、脫離范圍廣、術前檢查困難和術后并發癥多等問題，因此治療及預后常不同于成人RRD［8］。導致兒童及青少年RRD 發生的常見危險因素有近視、先天性眼發育不良和既往眼內手術史［9］，其中近視尤其是高度近視為最常見的危險因素［10］。本研究納入的31 只眼中，高度近視占16只眼。目前，針對兒童及青少年RRD 的手術方式有三種，即鞏膜扣帶術、玻璃體切除術和鞏膜扣帶聯合玻璃體切除術［11］。盡管玻璃體切除術已是眼底病治療的主要術式，但由于兒童及青少年視網膜與玻璃體連接緊密、玻璃體粘稠，故在術中難以形成玻璃體后脫離；手術后因玻璃體殘留，PVR 發生率較高，且難以保持良好的術后體位，容易出現并發癥影響術后［12］。而鞏膜扣帶術可減少玻璃體腔操作，避免硅油填充所帶來的再次手術干預問題。因此，對于屈光間質清晰、周邊部視網膜裂孔、PVR 程度較輕的患者，可首選鞏膜扣帶術作為初始手術方式［13-14］。SMITH 等［15］發現，鞏膜扣帶術相較于玻璃體切除術或鞏膜扣帶聯合玻璃體切除術，患者視網膜成功復位率更高。

傳統外路手術是借助雙目間接檢眼鏡進行，具有成像清晰、觀察范圍大等優點，但其眼底成像為倒像，放大倍數小不能對細微病變進行觀察，且術中需反復取戴，易對手術區域造成污染［16］。近年來許多臨床研究表明，顯微外路手術同樣具有較好的有效性和安全性，其中光纖內照明聯合非接觸廣角觀察系統下輔助鞏膜扣帶術的開展可更加直觀的定位裂孔，通過調節放大倍數為術者和助手提供清晰的全視網膜手術視野，定位更準確，冷凝反應控制更加精準，還可縮短手術時間［6，17-18］；據文獻［5］報道，此種手術方式可能存在光毒性、晶狀體損傷、玻璃體脫出和感染性眼內炎等風險，但在我們研究中均未觀察到這些不良事件的發生。本研究在傳統雙目間接檢眼鏡和23G 光纖內照明輔助下分別進行手術22 只眼和9 只眼，兩組均獲得明顯的視力改善（傳統外路組：72.7%；顯微外路組：66.7%）和視網膜解剖學復位（傳統外路組：90.9%；顯微外路組：88.9%），組間視力和視網膜解剖復位率無明顯差異。但顯微外路組手術用時明顯短于傳統外路組，這與國外研究報道相一致［17］。術后傳統手術組中5 只眼觀察到視網膜下積液的發生，與術中未進行鞏膜外放液相關，與手術方式的選擇無關，末次隨訪時，所有患者視網膜下積液均吸收。

總之，顯微外路手術和傳統外路治療年齡＜18歲的RRD 療效相當，均可顯著提高視網膜復位率及視力，術后并發癥少，但顯微外路手術手術時間短于傳統外路手術。