ICU 獲得性衰弱發病影響因素及相關診斷方法應用研究進展

王玉潔，楊朝輝

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院康復醫學科，武漢 430022

重癥監護病房獲得性衰弱（ICU-AW）是ICU 危重患者常見的繼發性神經肌肉功能障礙，為沒有合理的原因可解釋的、以肌無力為臨床表現的綜合征［1］。ICU-AW 表現為全身、對稱性的肌無力，主要累計外周肌群及/或膈肌，其中肢體近端肌無力重于遠端。但是ICU-AW 不涉及面部和眼部肌肉，全身肌張力普遍降低，深部肌腱反射正常或降低。ICUAW 分為危重癥肌?。–IM）、危重癥多發性神經病（CIP）及兩者都存在的危重癥多發神經肌病。研究發現，ICU-AW 在危重癥患者的發病率為25%～100%［2］，可導致患者病死率增加、機械通氣時間延長、ICU 住院時間延長、住院費用更高、機體功能障礙甚至殘疾，繼而影響出院后的生活質量及預后［3-4］。ICU-AW 發病隱匿，主要與機械通氣、深度鎮靜與長期制動等因素密切相關，疾病的嚴重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質量下降等亦會增加ICU-AW 發病風險。ICU-AW 無有效治療措施，因此熟悉ICU-AW 的發病影響因素及早期識別診斷至關重要。目前，國內外ICU-AW 診斷方法各異，尚無“金標準”，系統綜述國內外診斷ICU-AW 主要依靠對患者外周肌群和（或）膈肌進行評估，方法包括主觀的肌力評定［徒手肌力測試（MMT）、握力測試（HGD）］、物理功能評估量表，客觀的電生理檢查及影像學檢查技術。現就ICU 獲得性衰弱發病影響因素及相關診斷方法應用研究進展情況綜述如下。

1 ICU-AW 發病影響因素

ICU-AW 發病與機械通氣、深度鎮靜、長期制動等因素密切相關，疾病的嚴重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質量下降等亦會增加ICU-AW 發病風險。

1.1 機械通氣、深度鎮靜與長期制動 機械通氣、深度鎮靜、長期制動是ICU 患者常見的影響因素［5-6］。需要長期機械通氣的患者中，約有25%的會出現全身性衰弱。2017 年美國胸科協會指南制定委員會研究發現，重癥敗血癥的患者，以及難以擺脫機械通氣或需要長時間機械通氣的患者，更容易發生ICU-AW［1］。相反，早期活動和康復治療可減少譫妄持續時間，減少機械通氣時間，降低ICU-AW 發生率，改善遠期功能獨立性［7-9］。

1.2 疾病嚴重程度 敗血癥、全身炎癥反應、多器官功能衰竭等嚴重疾病均是ICU-AW 獨立危險因素［10-12］。WITTEVEEN 等［10］學者發現，相比未發生ICU-AW 的患者，發生 ICU-AW 的重癥患者在 ICU 入院的前4 d全身炎癥增加，ICU-AW與IL-6、IL-8、IL-10和趨化因子水平升高獨立相關。嚴重疾病所致的應激性高血糖、腸外營養會加重ICU-AW 風險，降低血糖及將腸外營養支持延遲至ICU 入院1 周后可以減少ICU-AW的發生［13］。

1.3 藥物 據文獻報道，某些藥物也與ICU-AW 相關。皮質類固醇可導致血糖增高，抑制蛋白質合成，增加肌肉消耗，加速ICU-AW 發生。大劑量皮質類固醇可誘導肌肉中UPS 依賴性蛋白降解并導致肌病，是 ICU 獲得性衰弱的獨立預測因素［14］。研究［15］顯示，深度鎮靜藥物聯合阿曲庫銨（非去極化型肌松藥）會增加ICU-AW 發生風險。另外，氨基糖苷類藥物的使用與ICU-AW 發生有顯著關系。氨基糖苷類化合物通過抑制乙酰膽堿從突觸前神經末梢的釋放來抑制神經肌肉的傳遞。臨床醫生可縮短給藥時間并降低氨基糖苷類的總劑量以減少ICUAW 的發生。在一項多變量分析中，使用血管活性藥物會使出院時ICU-AW發生率增加三倍以上，每天接受血管活性藥物治療的患者發生ICU-AW的風險增加35%［16］。

1.4 其他 文獻［11］報道，高乳酸水平可增加ICUAW 的發生。研究［17］顯示，入院時肌肉消瘦可能是病死率的獨立預測因子。入院時肌肉重量降低可增加ICU-AW 預后殘疾的風險。而發病前的肥胖可以減輕肌肉的消耗和無力，是可避免ICU-AW 和肌肉萎縮的獨立保護因子［18］。此外，女性發生ICU-AW的概率是男性的四倍之多，老年人ICU-AW 發病率也高于年輕人［19］。

2 ICU-AW的診斷方法

系統綜述國內外診斷ICU-AW 主要依靠對患者外周肌群和/或膈肌進行評估［8］，方法包括主觀的肌力評定（MMT、HGD）、物理功能評估量表，客觀的電生理檢查及影像學檢查技術。

2.1 肌力評定 MMT 于 1912 年由 Lovett 創立，Wright 描述，1976 年英國醫學研究委員會（MRC）用0～5 級來評估患者肌力，6 級MRC 評估是國內外臨床上診斷ICU-AW 的常見方法，該評分評測軀體雙側六大肌群（肩外展、前臂屈曲、腕伸展、髖關節屈曲、膝伸展、踝背屈），共12 組肌群。每組肌群肌力強度分為0～5 級，0 級為無力，5 級為肌力正常，12組肌群評分范圍為0～60 分。低于48 分可診斷為ICU-AW［20］。由于MRC 6 級評分各級評分窗不等，4、5 級評分難以區分，VANHOUTTE 等學者對其進行了改良。將以上每組肌群的肌力分為4 個等級（0～3 級），0 級為癱瘓；1 級為嚴重無力：＞50%力量損失；2 級為輕微無力：＜50%力量損失；3 級為正常肌力。12 個肌群得分范圍為0～36 分，低于24 分診斷為ICU-AW）［21］。MMT雖然無需測量工具，臨床上簡單、易行、無創，但是，ICU 大多患者因譫妄、鎮靜狀態或癱瘓而無法應用；肌力評分檢查為主觀判斷檢查，影響因素較多；其次，對于兒童ICU-AW 的診斷結果效果欠佳。評估者進行HGD 前，需要確定患者至少具有進行主動屈肘和伸腕的抗重能力。因此，在進行握力測量前，需進行MMT。進行HGD時，盡可能讓患者坐直，屈肘90 度，左右手均測試3次，記錄最大握力值。女性握力＜7 kg，男性握力＜11 kg 可診斷為 ICU-AW［22］。HGD 對 ICU-AW 具有良好的檢測性能，PARRY 等［21］研究測驗表明 HGD 診斷ICU-AW 具有高敏感度（0.88）及特異度（0.80），且HGD 與患者死亡風險幾率及預后呈負相關。然而，HGD 與MMT 一樣要求患者保持清醒及合作。此外，握力是否代表全身肌肉力量還需進一步驗證。

2.2 切爾西物理功能評估量表（CPAx） CPAx 是2009 年 CORNER 等［23］開發的一項數值與圖形相結合的格特曼量表，量表包括呼吸功能、咳嗽、床上活動、仰臥位轉換至床邊坐位、坐位平衡、站立平衡、坐立位轉換、床上移至椅子、步行及握力10個項目，每個項目等級評分在0～5 分，總分為0～50 分。雷達圖清晰簡明，CPAx 納入了HGD 和呼吸功能評估，能夠動態評估、監測ICU-AW 患者的身體功能狀態［2］。CPAx 可以幫助專業人員客觀地監測和記錄危重癥患者疾病后的功能恢復情況，并指導醫護人員及康復治療師提供有效的干預措施。吳雨晨等［24］學者漢化了CPAx，并結合ROC曲線切割值以MRC-Score總分≤48 為標準，確定診斷ICU-AW 的臨界值為31 分。檢驗漢化版CPAx 靈敏度為86.9，特異度為77.4，且漢化版 CPAx 與 MRC 一致性良好（kappa=0.799，P=0.02）。然而，該量表同樣存在天花板效應與地板效應，尚缺乏較高等級的證據證明CPAx 診斷ICU-AW的臨界值的可靠性，以MRC 量表為標準檢驗CPAx需要進一步驗證。

2.3 電生理檢查 徒手肌力、握力及物理功能量表檢查均需要患者保持清醒且合作而受到局限。因此，電生理檢查對診斷評估ICU-AW 具有一定的優勢。WIESKE 等［25］驗證了電生理記錄在非清醒危重患者中早期診斷ICU-AW 的可行性和有效性。ICUAW 可由CIM、CIP 或重癥神經肌病引起。ICU-AW電生理表現為復合動作電位（CMAP）和感覺神經動作電位（SNAP）振幅的改變和異常自發電位。盡管CIM 和CIP 在肌電圖及神經傳導上存在許多相似的表現（神經傳導速度正常，靜止時伴或不伴纖顫波、正尖波的自發電位等），大多情況下仍可通過肌電圖（EMG）及神經傳導檢測（NCS）區分ICU-AW 的類型：CIM 通常表現為 CMAP 波幅降低，SNAP 波幅正常，運動單位電位（MUPs）表現為短時程低波幅的電位。而CIP 表現為CMAP、SNAP 波幅均降低，MUP表現為長時程高波幅的多相電位［13］。當CMAP幅度低于 0.65 mV，SNAP 幅度低于17.6 μV 時可診斷為ICU-AW。此外，神經傳導檢測NCS 也可用于預測短期和長期病死率。MOSS等［26］于2014年發現單根神經傳導檢測相比全面神經傳導檢測顯示出更好的優越性，并確定腓神經是最準確的運動神經，腓腸神經是最準確的感覺神經。單根神經傳導檢測相比全身神經傳導檢測具有測量時間短（5～10 minvs.60～90 min）、痛苦較少且無創、靈敏度及特異度好的優越性。直接肌肉刺激（DMS）同樣可鑒別CIM 和CIP，CIM 表現為肌肉興奮性降低，而CIP 表現肌肉興奮性正常。電生理技術在診斷及區分ICU-AW 上相對客觀。然而，電生理檢查技術需要精準的儀器及專業的技術人員，診斷費用相對較高；由于EMG需要單極針的插入，具有微創性，凝血功能障礙的患者禁忌使用；ICU 內的電子設備會對NCS 和EMG 信號造成干擾；各種電生理技術診斷ICU-AW 臨界值無統一標準；以MRC 量表為參考標準檢驗電生理診斷的敏感性、特異度有待驗證。

2.4 超聲影像學檢查 危重癥患者肌肉質量的下降與長時間的機械通氣、住院時間及病死率相關［6］。因ICU患者病情的危重性，ICU-AW的評估診斷往往比較遲后。研究［27］發現，超聲波檢查在患者進入ICU 3 d 內可記錄到明顯的肌肉改變，有利于早期發現和評估肌肉消瘦情況，有助于提高重癥監護的標準，從而降低這些患者的死亡風險。超聲檢查通過評估骨骼肌的質量及結構的改變來診斷肌無力。KELMENSON 等［28］驗證了肌肉超聲異常回聲的敏感度為 82%（95%CI為 48%～98%），特異度為 57%（95%CI為43%～70%）。李若祎等［29］發現，床旁肌肉超聲可通過測量股四頭肌的橫截面積及厚度早期識別ICU-AW，并發現股四頭肌的橫截面積和厚度與MRC 評分呈正相關。因其可在床邊快速、反復測量肌肉質量、結構，具有價廉、無創、無電離輻射等優勢，超聲波檢查已成為診斷神經肌肉功能障礙的可靠技術。然而，超聲波仍具有其局限性：超聲檢查低估了肌肉、蛋白質損失［17］，受肥胖、水腫影響較大，診斷肌無力準確性較差，對清醒患者ICU-AW 評估的準確性差［30］。

2.5 膈肌功能 研究發現，膈肌功能障礙發生率是四肢肌無力的兩倍。膈肌無力的患者通常存在肢體無力，且膈肌功能障礙與脫機失敗和病死率直接相關［31］。TZANIS 等［32］提出通過測量患者最大吸氣壓力（MIP）評估呼吸肌肌力進行ICU-AW 的診斷，并通過ROC 曲線分析確定ICU-AW 診斷的MIP臨界值為36 cmH2O（靈敏度為88%，特異度為76%），且MIP可預測機械通氣持續時間和病死率。另外，超聲影像學檢查通過檢測患者在潮氣呼吸過程中膈肌移動度（DE）判斷膈肌功能。DE＜1.1 cm 說明膈肌無力，最大膈肌厚度分數（DTF）＜20%可診斷為嚴重的膈肌肌無力［33］。國內夏婧等［34］利用 DTF＜16.30% 診斷ICU-AW 的ROC 曲線下面積為0.84（靈敏度為0.86，特異度為0.80）。

綜上所述，CU-AW 發病機制尚未完全明確，目前已知與機械通氣、深度鎮靜與長期制動等因素密切相關，疾病的嚴重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質量下降等亦會增加ICU-AW 發病風險。ICUAW 診斷尚無金標準，主要依靠對患者外周肌群和（或）膈肌進行評估［6］，診斷方法包括主觀的肌力評定（MMT、HGD）、CPAx，客觀的電生理檢查及影像學檢查技術。由于嚴格的隨機對照臨床試驗證據較少，目前尚無評估ICU-AW 的專家共識及應用指南，未來的研究需要更多的基于ICU-AW 發病相關影響因素和診斷評估的研究證據以用于臨床實踐來確定一套標準有效的診斷方法并制定有效的干預措施，提高ICU-AW患者的預后水平。