兒童早期心理壓力評估及影響因素的研究進展

黃玉婷,周樂山,HAWA Abdillah

中南大學湘雅護理學院,湖南410013

生命的最初幾年是人類發展的敏感時期,為長期的身心健康奠定了基礎[1]。在此期間,兒童極易受到各種環境因素的影響。隨著幼兒發展開始受到更多關注,研究人員不僅致力于改善幼兒發展環境,而且認識到社會心理刺激的潛力,并將重點轉向幼兒的整體發展[2-4]。隨著世界衛生組織健康指標策略從生存到發展理念的提出,促進兒童早期發展逐漸成為兒童健康發展領域的重要戰略任務之一[5]。Haley等[6]研究發現,不僅常規護理操作會使兒童早期產生心理壓力,不良的環境也會使其處于持續的壓力應對狀態中[7-8]。早期兒童持續處于心理壓力環境中,可能會產生神經系統發育不良、影響氣質形成等諸多不良結局。本研究對兒童早期心理壓力的定義、危害、評估方法和產生壓力的影響因素進行綜述,為了解兒童早期心理壓力、促進兒童早期心理健康發展提供借鑒與參考。

1 兒童早期心理壓力及其危害

個體脫離母體子宮環境,由外界噪聲、光線或照護性與治療性操作等產生的刺激可能會導致與感覺、情感、認知和社會成分相關的實際或潛在的痛苦體驗即兒童早期遭受的心理壓力[9]。

壓力對兒童早期的影響通過心理和生理的變化表現出來。盡管肢體運動還是相當不受控制,但受壓力刺激影響,兒童早期也會出現緊張、焦慮、易怒、不安等的情緒變化或出現呼吸困難、出汗、心悸、心動過速或顫抖等身體反應[10],表現在心率、呼吸、血壓、激素代謝等生理指標的變化上。如果不能提供降低或遠離壓力的措施,兒童早期身心發育可能就無法得到良好的支持。心理壓力會直接或間接地破壞正常的睡眠,形成惡性循環。甚至可能產生遺傳改變、大腦功能改變和社會情緒損傷[11-12]等不良后果。這不僅對于兒童早期發展極為不利,還會成為日后各種疾病的影響因素[13]。

2 兒童早期心理壓力評估

由于兒童早期無法自我表達遭受的壓力來源和程度,所以只能由照護者進行評估。測量體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等的變化,監測口腔皮質唾液醇[14]或睡眠覺醒模式[15]的改變,通常是臨床比較快捷、高效的判斷標準。此外,處于壓力環境的兒童會出現特定的行為改變,如哭鬧方式(呻吟、抽泣、大哭)和持續時間[16]、面部變化(如出現痛苦面容、皺眉、眨眼、鼻唇溝變化等)、吮吸頻率、受驚嚇次數、擁抱反射和握持反射頻率[17]等,通過觀察這些變化了解早期兒童心理壓力的程度。但是,無論是生理指標變化還是行為方式改變都會受到多種因素的影響,如自身的遺傳因素或對壓力的耐受、新生兒的氣質等。所以,對于兒童早期心理壓力的評估需要結合長期照護經驗分析,也可使用評估工具進行判斷。

2.1 疼痛與壓力評估量表(ALPS-Neo Pain And Stress Assessment Scale)

2014年由Lundqvist等[18]開發并完善了ALPS-Neo量表并經過信效度的檢驗,主要適用于早產兒和足月新生兒疼痛和壓力的評估。ALPS-Neo是一維疼痛和壓力評估量表,包括面部表情、呼吸模式、四肢、手足活動和活動水平5個項目。每項為3級評分,評分0～10分。分數越高,表示疼痛與壓力越強。如果總分為≥3分,但<5分,則進行非藥物個體化支持性護理干預,隨后進行隨訪評估,以評價干預的效果。如果總分≥5分,進行非藥物個體化支持性護理干預的同時,每隔5 min需要重復評估。如果再次評估繼續≥5分,應與主管醫師協商考慮使用藥物。本量表的優點是易于實施,可以快速、高效地監測新生兒壓力。此外,結合生理參數使用,意味著可以連續監測疼痛與壓力程度,動態地評估新生兒整體情況。但是,本量表是疼痛與壓力的綜合量表,個性化指導意義不強。

2.2 新生兒壓力量表(Newborn Stress Scale,NSS)

2017年由Ceylan等[19]研究開發并經過信效度的檢驗,旨在評估早產兒的壓力水平。量表內容效度為0.90～1.00,Cronbach′s α系數為0.65～0.81。包括面部表情、膚色、呼吸、活動水平、安慰、肌肉張力、四肢、姿勢8個項目。每個項目按0～2分進行評分,評分0～16分。得分越高,代表早產兒的壓力水平越高。本量表的優點是高效、便捷、可更加個性化地測量早產兒的壓力水平,但是,本量表僅針對早產兒開發,且目前對于此量表的應用報道較少。

2.3 舒適量表(the COMFORT Scale)

1992年由Ambuel等[20]研究開發,后經過信效度檢驗。開發之初旨在可靠、有效、多維、連續地評估兒童重癥監護病房患兒心理困擾和治療帶來的痛苦程度。后多被用于兒童疼痛的評估。Ceylan等[19]在開發新生兒壓力量表時,以舒適量表作為效標關聯量表,結果顯示舒適量表和新生兒壓力量表在新生兒壓力測量方面呈正相關關系。

2.4 新生兒疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)

1993年由Lawrence等[21]開發,并經過信效度檢驗。用于評估足月兒和早產兒操作性和術后疼痛。包括面部表情、哭聲、呼吸模式、手臂運動、腿部運動和覺醒狀態6項。本量表的優點是簡單、便捷、信效度高,但是,無法評估重癥新生兒的特殊行為。?aka等[22]在關于2種沐浴方式對新生兒的影響研究中顯示,本量表能反映新生兒的壓力,并使用NIPS評估不同的沐浴方式給新生兒帶來的壓力。

不同的量表間各有優劣勢,可根據不同的情況和目的選擇個性化的評估工具。但是,目前多數研究使用普適性量表評估早期兒童心理壓力的程度,心理壓力量表的研制處于初級階段。隨著兒童早期心理壓力問題日漸受到研究者的關注,特異性的心理壓力評估工具有待進一步開發與驗證。

3 兒童早期心理壓力的影響因素

3.1 母親孕期情緒

孕期母親的心理困擾會對兒童早期生長發育和心理壓力感受產生影響。研究表明,母親產前抑郁與兒童早期心理壓力之間的關聯是U型的,這意味著孕期暴露于低水平和高水平母體抑郁癥的新生兒會對壓力表現出更大的反應性[23]。但是,母親持續過高水平的產前情緒困擾可能會導致新生兒對壓力的反應減弱[24]。一項前瞻性地評估母親的心理困擾與兒童早期心理壓力關聯的研究顯示[25],在妊娠早期和中期測量的母親抑郁與新生兒心理壓力反應更密切相關。此外,兒童性別可以緩和母親孕期情緒與壓力之間的關聯,表現為女孩的積極關聯和男孩的消極關聯[26]。因此,母親孕期情緒的調節不可忽視,采取措施減輕孕期焦慮,保持心情舒暢對于兒童早期情緒的正向引導具有重要作用。

3.2 分娩因素

相比于陰道分娩,剖宮產會破壞皮質醇的產生,皮質醇主要的作用是調節壓力。所以剖宮產的新生兒壓力調節能力可能更低[27]。陌生的分娩環境、分娩疼痛及尚未適應的母親角色等都會加重產婦心理負擔,過重的心理負擔會影響產婦內分泌功能而對其分娩過程和母嬰結局產生不利影響[28]。實施心理干預,不僅可以幫助產婦構建良好心理狀態,對其分娩質量及新生兒情緒均有積極的調節[29]。

母親分娩年齡和孕周可能是兒童早期心理壓力反應的影響因素。新生兒唾液皮質醇的變化與母親年齡呈正相關,一般來說,年齡為25～35歲的母親更有可能生下壓力應對更好的新生兒,而孕周較小的新生兒更容易受到壓力刺激[30]。

3.3 親子關系與照護能力

父母行為與早期兒童心理壓力反應和調節之間存在重要聯系[6],父母對調節其情緒和心理狀態很重要,反應性更強的父母照護的兒童能夠表現出更多的心理壓力調節能力[31]。父母不僅需要為早期兒童提供生存和發育條件,還需要為其神經心理發育奠定基礎[32]。從神經生物學上來說,兒童早期便具有一套相當早熟的社會認知技能[33],當父母未能對其情緒信號做出快速和適當的反應時,就會產生心理壓力并表現出心理壓力反應。因此,對于父母的合理的保健指導對早期兒童心理壓力反應具有重要的意義[34]。

3.4 壓力源因素

各種事件如脫衣、沐浴等都可能會成為刺激早期兒童產生心理壓力的壓力源,所以其對于照護性和治療性操作均會表現出壓力反應[35]。對于首次接觸到的操作,早期兒童在做出壓力反應后,在一定條件下,壓力反應可能會隨著重復暴露于同一事件而迅速適應或減弱[36]，如沐浴、撫觸等。

3.5 社會背景因素

由于兒童在生理上與成人不同,因此對成年人不構成影響的壓力源可能會對新生兒產生重大影響,從而影響其長期發展。母嬰同室常被作為新生兒出生后促進發育的措施之一,但若母嬰室環境較差、多人同室等,會導致兒童自出生時即面臨復雜的環境[37-38]。早產兒和患病新生兒出生后通常會入住新生兒重癥監護室(NICU),高噪聲、強光照、疼痛刺激及母嬰分離等形成一種早期高壓環境[39]。除環境壓力因素外,還會因各種侵入性醫療程序而承受更多痛苦與壓力[40]。

缺乏疾病知識、不能照顧患兒、高額的醫療費用、對患兒的負疚感等會造成照護者心理壓力加重[41-42],照護者的情緒狀態也會對NICU患兒產生相應的影響[43]。此外,由于早期兒童病情變化快、發展快及新生兒科工作強度大、醫療糾紛多或缺乏相關知識培訓等多方面的因素[44],造成醫護人員工作壓力大,可能更關注患兒的疾病治療和體格發育,對于兒童早期發育支持護理的關注現狀不容樂觀[45-46]。

4 小結與展望

心理壓力會影響兒童早期發育,對兒童早期產生極大的危害。所以,正確使用評估工具,結合照護經驗,能夠及早發現早期兒童心理壓力。但是目前,在發展和完善兒童早期心理壓力評估工具方面還有待進一步研究。早期兒童心理壓力有多種影響因素,需要正確認識,妥善處理。醫護人員作為早期兒童心理壓力形成的參與者、照顧者,在早期兒童心理壓力問題的評估和管理等方面都發揮著重要作用[14]。提高對于早期兒童心理壓力的認知水平、營造良好的早期發育環境都是目前急需解決的問題。