不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎系統評價再評價

蒲 燕,唐 英,王宇揚*,施 靜,周宗蓉,周 嬌,黃 珂

1.四川大學華西第二醫院/四川大學華西護理學院,四川610041;2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一種醫院獲得性肺炎(HAP)最重要類型之一[1],指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h后至撤機拔管48 h內發生的肺實質性感染。VAP仍然是醫院重癥監護室感染的主要原因,感染率達10%～30%。

氣管插管最常見的并發癥是VAP,導致住院時間延長,造成醫療資源費用成本增加[2],同時死亡風險增高達15%～45%[3]。因此,預防VAP是改善ICU護理的關鍵組成部分。目前許多措施已在臨床實踐應用以降低VAP的發生,如和交互性病人的鎮靜協議,每日鎮靜的中斷,維持半臥位(30°～45°)，維持口腔護理[4]。其中,口腔護理預防肺炎被認為是至關重要的[5]。既往研究顯示,氯己定在口腔護理中的應用已被證明在預防VAP方面是有效的[6-8]。疾病控制和預防中心在心臟手術圍術期病人中推薦使用氯己定進行口腔衛生護理。然而,尚未對其他病人群體提出此類建議。此外,以前的Meta分析評估口腔防腐劑對VAP的發生率的作用有不同的范圍。隨著預防VAP的臨床試驗、系統評價等研究的發展,不同口腔護理技術的有效性方面的證據越來越多,但單項研究或系統評價僅提供針對單個問題的零散證據,目前仍缺乏對該技術有效性全面、系統的評估。因此,本研究旨在通過系統評價再評價,全面、系統評估不同口腔護理技術的有效性,為護理人員的臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

系統評價或Meta分析。

1.1.2 研究對象

經氣管插管或氣管切開行機械通氣治療的病人,不限年齡、病種、病程、種族、國籍。

1.1.3 干預與對照

對不同口腔護理技術,試驗組采用氯己定/刷牙/抗生素和/或防腐劑口腔局部護理技術,對照組采用常規安慰劑/棉球擦拭/生理鹽水或標準口腔護理。

1.1.4 結局指標

有效性評估指標為降低VAP發生率。

1.1.5 排除標準

重復發表的文獻、會議摘要、系統評價計劃書、非中文或英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library(2017年第6期)、PubMed、中文期刊全文數據庫、維普數據庫、萬方數據庫,檢索時限從建庫至2017年6月30日,檢索不同口腔護理方法預防VAP的系統評價和Meta分析。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式,中文檢索詞包括口腔護理、口腔護理液、呼吸機相關性肺炎、系統評價、Meta分析、薈萃分析,以PubMed為例，英文檢索式如下。

#1 (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND ("nursing"[Subheading] OR "nursing"[All Fields] OR "nursing"[MeSH Terms] OR "nursing"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND liquid[All Fields]) OR (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND care[All Fields]) OR ("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields])

#2 ("meta-analysis"[Publication Type] OR "meta-analysis as topic"[MeSH Terms] OR "meta-analyses"[All Fields]) OR ("Syst Rev"[Journal] OR ("systematic"[All Fields] AND "reviews"[All Fields]) OR "systematic reviews"[All Fields]) OR ("classification"[MeSH Terms] OR "classification"[All Fields] OR "systematic"[All Fields])

#3 ("pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR ("pneumonia"[All Fields] AND "ventilator-associated"[All Fields]) OR "ventilator-associated pneumonia"[All Fields] OR ("ventilator"[All Fields] AND "associated"[All Fields] AND "pneumonia"[All Fields]) OR "ventilator associated pneumonia"[All Fields]) OR "pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR "mouth care"[All Fields]) OR VAP[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員通過閱讀題目和摘要,對可能符合納入標準的文獻進一步查閱全文,如遇到分歧,進行討論或咨詢第3方。對納入文獻的提取內容包括:①基本信息，如作者、發表(更新)年份、國家、納入研究數量(樣本量)、干預(或暴露)和對照(或非暴露)措施、主要結論等。②系統評價的方法學采用文獻質量評價工具。

1.4 納入文獻的方法學及證據質量評價

由2名評價者采用AMSTAR工具[9]對納入的系統評價/Meta分析進行方法學質量評價。采用GRADE系統對結局指標進行證據質量評價,將證據質量分為高、中、低、極低4個等級[10]，高質量：進一步研究不可能改變該療效評估結果的可信度;中等質量：進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度,且可能改變該評估結果;低質量：進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度,且該評估結果很可能改變;極低質量：任何療效評估結果都很不確定。證據質量評定采用GRADEpro 3.6.1軟件[11]由2名研究者同時進行,出現意見分歧時通過協商解決，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出1 759篇文獻,經過EndNote軟件去重76篇,閱讀題目和摘要后篩選出21篇,閱讀全文后最終納入11篇系統評價/Meta分析[12-22]。

2.2 納入研究的基本特征

納入的11篇系統評價/Meta分析中,1篇為新加坡,1篇為比利時,其余均為中國發表,發表年份2007年—2015年,5篇為英文[12-16],6篇為中文[17-22]。7篇評價了氯己定口腔護理與常規口腔護理方法對VAP的影響[12,16-19,21-22],2篇評價了抗生素和/或防腐劑口腔局部護理與安慰劑、生理鹽水或標準口腔護理對VAP的影響[13-14],2篇分別評價了刷牙與不刷牙/棉球擦拭對VAP的效果[15，20]。10篇對納入研究進行了方法學質量評價,并闡述質量評價工具[12-13,15-22]。所納入系統評價/Meta分析的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

采用 AMSTAR 對納入的11篇系統評價進行方法學質量評價。結果表明,3篇[12-14]系統評價高質量,1篇[20]為中等質量,7篇[15-19,21-22]為低質量。納入的11篇系統評價滿足率最高的為第1項“是否提供了前期設計方案”和第6項“是否描述納入研究的特征”以及第9項“合成納入研究結果的方法是否恰當”。最大的方法學質量缺陷主要為納入研究選擇和數據的提取不具有可重復性、灰色文獻發表情況未考慮在納入文獻中、未評估發表偏倚的可能性及未說明相關利益沖突4個方面。結果見表2。

表2 納入研究的 AMSTAR 評價結果

2.4 證據質量評價

2.4.1 不同口腔護理方式預防VAP發生有效率

GRADEpro3.6.1軟件對結局指標進行評級[10],3篇[12,21-22]研究的證據質量為中等,4篇[15,18-19]結局指標的證據質量為低。5篇[13-14,16-17,20]結局指標的證據質量為極低,證據質量評價結果見表3。

表3 不同口腔護理組有效預防VAP發生率證據質量 GRADE評價結果

11篇[12-22]文獻均評價了不同口腔護理措施預防VAP發生,10篇[12-14,16-22]研究Meta分析結果均顯示試驗組較對照組VAP發生率低。7篇[12，16-19,21-22]研究指出氯己定口腔護理或含氯己定溶液進行口腔局部擦拭比安慰劑或標準口腔護理降低VAP發生率效果好,鑒于納入原始研究的局限性,其中文獻[12,21-22]的GRADE研究證據質量中級,文獻[18-19]的研究證據質量低級;文獻[16-17]的GRADE研究證據質量為極低級。1篇文獻[15]刷牙與不刷牙口腔護理對VAP的影響差異無統計學意義,GRADE研究證據質量低級;而文獻[20]采用刷牙的VAP發生率低于棉球擦拭方法,但其GRADE研究證據質量為極低級。2篇[13-14]關于抗生素/防腐劑與常規口腔護理降低VAP的研究,均得出防腐劑效果優于安慰劑/生理鹽水或標準口腔護理,GRADE研究證據質量為極低級;Li等[13]研究認為使用不含抗壞血酸的抗生素能顯著降低VAP的發生,其研究證據質量低級;Chan等[14]使用抗生素對預防VAP的效果差異無統計學意義,研究證據質量為極低級。

2.4.2 VAP發生率(亞組特征)

2.4.2.1 不同濃度氯己定

Zhang等[12]與Labeau等[16]的研究將氯己定溶液分為3個亞組:0.12%,0.2%,2%，經Meta分析結果顯示,2%氯己定溶液降低VAP發生率效果顯著,差異有統計學意義,由于納入原始研究的局限性,GRADE證據質量為中級。2篇關于0.2%氯己定溶液與安慰劑/生理鹽水或標準口腔護理研究對VAP的影響顯示,差異無統計學意義,但由于存在研究的局限性,納入的樣本量較小,不符合最優樣本量(optimal information size,OIS)標準,存在不精確性,GRADE研究證據質量為低級;Labeau等[16]的0.12%氯己定溶液對于預防VAP的效果差異無統計學意義,該研究方法學質量較低,鑒于納入原始研究的局限性,GRADE證據質量低級。見表4。

2.4.2.2 不同種類防腐劑

Li等[13]與Labeau等[16]將防腐劑分為氯己定和聚維酮碘組,經Meta分析發現,聚維酮碘與安慰劑或標準口腔護理對預防VAP的效果差異無統計學意義,GRADE證據質量為低級。氯己定溶液可降低VAP的發生率,差異有統計學意義,鑒于納入原始研究的局限性,GRADE證據質量為中級。見表4。

表4 預防VAP發生(亞組特征)的GRADE證據質量分級

3 討論

3.1 納入系統評價的原始文獻質量較低

本研究結果顯示,納入研究的11篇系統評價的原始文獻在文中關于隨機、盲法和分配隱藏的具體方法提及不充分,導致存在嚴重局限性的可能性較大。在AMSTAR“評價和報道了納入研究的科學性”一項中,10篇研究采用Jadad評分、Cochrane系統評價員手冊或Oxford CASP推薦的RCT質量評價標準對所納入的原始文獻進行質量評價,顯示原始文獻質量為低級或中級。多數原始研究未進行合理的研究設計,納入的病例數太少,不滿足系統評價再評價最小病例數要求,可能導致嚴重不精確性。

3.2 納入的系統評價方法不規范

盡管系統評價被認為是最佳的證據整合形式,但由于受到方法學質量及納入的原始研究質量的影響,系統評價的結論應謹慎對待[23]。根據AMSTAR評價顯示11篇研究均存在不同程度的方法學問題,主要體現在以下方面:納入研究選擇和數據的提取未說明合作情況,不具有可重復性;本研究納入的系統評價研究,大多數文獻檢索不夠全面系統,未對灰色文獻進行檢索;未評估發表偏倚的可能性,納入的大多數研究選擇數據使用 RevMan軟件進行合并前的異質性檢驗,并根據數據類型選擇合適的模型,但未使用漏斗圖等圖表或統計檢驗對發表偏倚的可能性進行評估;納入的7篇研究均未說明相關利益沖突,這些缺陷在很大程度上降低了系統評價的嚴謹性和科學性。

3.3 氯己定口腔護理與其他口腔護理方式的有效性尚缺乏足夠的證據支持

本研究對11篇系統評價的結局指標按照GRADE系統進行了證據質量評價,僅3篇質量為中等,其余均為低級或極低級。研究指出氯己定溶液預防VAP發生效果顯著;0.2%氯己定溶液與安慰劑/生理鹽水或標準口腔護理研究對VAP的影響顯示差異無統計學意義,0.12%氯己定溶液效果存在爭議;其他護理方式如刷牙、抗生素等口腔護理技術,其預防VAP發生效果有爭議,GRADE研究證據質量為極低級;本次系統評價再評價結果表明,氯己定溶液預防VAP發生效果方面是否優于聚維酮碘、刷牙及抗生素尚不能得出肯定結論,且不同濃度的氯己定溶液對VAP預防效果也不能得出肯定結論。這提示不同口腔護理方式預防VAP效果的有效性評價尚需要開展更高質量的研究,以期為護理人員臨床決策提供依據。

4 小結

綜上所述,目前已發表的預防VAP口腔護理干預系統評價文獻數量眾多,但由于原始研究質量低,系統評價方法不規范,導致完成的系統評價質量較低,結果可信度不高,證據級別低。開展合乎要求的臨床試驗,實行多中心、樣本量足夠的隨機對照臨床試驗，提高臨床研究質量并規范相關系統評價的方法,是獲得預防VAP口腔護理有效性循證證據急需解決的問題。