渝南黔北邊界醫療聯盟模式探討

2023-01-09 15:59:28李云龍郭洪偉鄭維輝郭光宇

現代醫藥衛生 2022年24期

李云龍,黃敏，羅華，戴力，馮毅，郭洪偉，鄭維輝，郭光宇，廖林，王江

(1.重慶市綦江區人民醫院，重慶 404120；2.重慶市南川區人民醫院，重慶 408400；3.重慶市萬盛經開區人民醫院，重慶 400800；4.重慶市江津區中心醫院，重慶 402200；5.遵義市桐梓縣人民醫院，貴州遵義 563200；6.遵義市正安縣人民醫院，貴州遵義 563400； 7.遵義市務川縣人民醫院，貴州遵義 564300)

中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出，創新醫療衛生服務供給模式，建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體醫療衛生機構間目標明確、權責清晰的分工協作機制。《“十三五” 衛生與健康規劃》中指出，優化醫療衛生服務體系，統籌規劃區域衛生資源，縮小區域之間基本醫療衛生服務的差距。 2019年3月8日國家衛健委發布了《關于印發2019年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》，要求三級醫院通過搭建遠程醫療協作網，和基層醫療機構、邊遠地區建立聯系。對于國家倡導的現行醫療聯合體模式下，如何開展省際邊界跨區域醫療合作有效整合，特別是邊界邊遠地區，因其地理位置偏僻，受交通、經濟、社會等因素的影響，醫療資源分布不均，甚至極度匱乏，老百姓就醫問題突出，亟需改善，本文主要進行以下探索。

1 我國現行下的醫聯體

當前我國醫聯體模式是以契約關系的松散型技術協作聯盟[1]，包括城市醫聯體、區縣醫共體、遠程協助網和專科聯盟等，在當前醫聯體模式中，推行新的治理模式不能照搬公立醫院內部的法人治理模式，需要必要的探索[2]。目前對于醫聯體普遍存在以下問題：(1)醫保報銷問題;(2)患者信息不同步，治療連續性差;(3)專家多集中在大城市、大醫院，基層醫院業務能力較低;(4)基層醫院人力資源緊張[3];(5)患者就醫重復檢查等。

2 新醫療聯盟形式——省際邊界跨區域醫療合作

醫療聯盟是將一個片區內的醫療資源整合在一起，建立在不同級別醫院之間、醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制。通過醫療聯盟內人員互動、資源共享、信息互通，把優質醫療資源下沉到基層，促進基層醫療機構服務能力的提升[4]，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局，從而有效解決大醫院人滿為患、基層醫療資源閑置的問題，方便患者就醫、減輕群眾醫療費用負擔，有效緩解“看病難、看病貴”問題[5]。國內部分省市結合區域醫療發展特點，結合國家對群眾健康的新要求，開展新醫療聯盟形式探索，如長三角一體化跨區域醫療聯合體模式[6]。

重慶市在國家定位中處于西部大開發的重要戰略支點、“一帶一路”和長江經濟帶的聯結點，綦江區位于重慶市南部，地處四川盆地與云貴高原結合部，區內7個鎮與貴州黔北地區接壤，占據了兩省邊界線的60%，是重慶南部與貴州鄉鎮接壤最多、接壤線最長的區縣。2019年3月，渝黔兩省市發改委印發《渝黔合作先行示范區建設實施方案》，綦江位處發展主軸、位居核心區域，被賦予“渝南中心城市”“國際陸海貿易新通道綜合服務區”重大戰略定位。由于渝南黔北地區位置偏僻，受經濟、社會、交通等原因，醫療資源分布不均，甚至極度匱乏，老百姓就醫問題極為突出，因此構建渝南黔北醫療邊界聯盟不僅能夠解決老百姓看病難的問題，而且能優化區域內衛生資源配置，提升區域內醫療綜合實力[7]。2019年3月11日渝黔兩省市發展改革委編制《渝黔合作先行示范區建設實施方案》，劃定了合作范圍，明確“一軸一核，一帶三片”布局，將渝黔合作向縱深推進。方案明確指出，要加強毗鄰城市間公共服務，大力推進區域醫療聯合體建設。為響應政策，打破區域壁壘，惠及邊界群眾，讓優質的醫療資源公平可及，2019年4月1日至10月22日，由綦江區人民醫院牽頭，醫院黨委書記帶隊通過多次協商和洽談，聯合重慶市南川區人民醫院、萬盛經開區人民醫院、江津區中心醫院和貴州遵義市桐梓縣人民醫院、正安縣人民醫院、赤水市人民醫院、習水縣人民醫院、務川縣人民醫院、道真縣人民醫院，以及邊界部分基層單位等，正式成立渝南黔北邊界醫療聯盟，是國內較早探索省際邊界醫療聯盟的單位之一。

3 邊界聯盟初步探索

在醫療聯盟建設中，醫療聯盟成員圍繞著如何實現“共享資源提升醫療服務能力”“差異化發展推進分級診療”“改善醫療服務體系的效率”“發揮綜合醫院引領帶動作用”等目標，積極開展體制機制和工作措施創新。

3.1籌備及進展 2019年3月11日，渝黔兩省市發展改革委編制《渝黔合作先行示范區建設實施方案》；2019年3月17日，王江院長首次在院長辦公會上傳達學習上級相關政策，提出“聯盟”構建初步設想；2019年4月1日，王江院長主動聯系重慶市江津、南川、萬盛地區醫院及遵義市衛健委，征求 “聯盟”構想的意見及建議，得到一致支持；2019年4月29日，王江院長中層干部例會上解讀《打造渝黔合作先行示范區》相關精神；2019年5月16日，王江書記作為綦江區政協常委在區政協教科衛體委第二屆委員會議上提出“聯盟”構建設想；2019年6月27日，綦江區政協副主席劉林帶領區政協、區衛健委、區人民醫院領導一行10人赴桐梓縣洽談“聯盟”構建事宜；2019年10月15日，副院長廖林赴遵義市衛健委洽談“聯盟”推進會相關事宜；2019年10月22日，渝南黔北邊界醫療聯盟正式成立；2019年11月，根據渝黔兩地區域協作有關工作安排，進一步做好與貴陽市公立醫院醫療合作，綦江區人民醫院與貴陽市烏當區人民醫院簽署了對口幫扶協議；2020年10月，王江書記帶隊赴邊界聯盟單位實地研討；2020年10月舉辦首屆渝南黔北邊界醫療聯盟管理論壇；2021年5月舉辦渝南黔北邊界醫療聯盟研討會。

3.2主要工作做法在渝南黔北邊界醫療聯盟建設中，綦江區人民醫院與聯盟成員嘗試形成了 “三大機制”“八個一體化”“十大合作舉措”等模式。

3.2.1三大機制為構建統一、節約、高效的運行機制，醫療聯盟確立了“輪值主席和召集人制度”“戰略合作工作協商制度”和“互訪交流學習機制”。輪值主席和召集人制度是確定輪值主席和雙方召集人，由召集人負責統籌協調活動的開展。輪值主席每屆任職1年，不可連任。候任輪值主席和雙方召集人由定期會議選舉產生。戰略合作工作協商制度是建立合作交流工作協商制度，每年專題研究雙方交流合作中主要工作目標。雙方職能部門加強經常性工作聯系，結合實際提出具體合作方案和階段性工作計劃。互訪交流學習機制是定期或不定期組織開展互訪活動，促進兩地之間的衛生健康交流合作向全方位、多層次、寬領域發展，促進兩地友好關系持續、健康發展。

3.2.2八個一體化渝南黔北醫療邊界聯盟的目標是致力于構建新型兩省邊界醫療服務體系，有效整合區域內的醫療資源，提高醫療資源總體配置和利用效率，有效控制醫療費用，為區域內群眾提供安全、有效、價廉、分級、連續的基本醫療服務。為達成此目標，醫療聯盟確立了8個一體化機制。一是強化聯盟管理機制，實現制度規范一體；二是推進雙向轉診工作，實現診療服務一體化；三是實現信息資源共享，實現數字信息一體化；四是堅持業務技術帶動，實現專家資源一體化；五是提升急診急救能力，實現急救網絡一體化；六是落實幫扶合作項目，實現能力建設一體化；七是改善患者就醫環境，實現文化建設一體化；八是規范財務物資管理，實現財物管理一體化。

3.2.3十大合作舉措為建立目標明確、清晰可行的分工協作機制，提升醫療聯盟服務體系的整體效能。渝南黔北邊界醫療聯盟成員遵循“十大合作舉措”，一是構建遠程信息共享平臺(遠程會診、遠程教育等),實現醫學信息互聯互通；二是組建跨區域的專科聯盟，發揮聯盟成員的學科、技術、人才優勢，開啟渝南黔北區域醫學論壇，提升專科重大疾病救治能力；三是實現科研、教學聯動。開展聯合科研，共享成果，加強院校合作，推進教學醫院和規培基地建設；四是開展等級醫院創建及工作經驗共享；五是落實分級診療，開展雙向轉診，建立轉診機制及綠色通道；六是開展聯盟成員間預約診療、檢驗檢查結果互認等便民惠民服務；七是開展健康宣教，提升邊界地區群眾的疾病防治能力；八是探索建立家庭醫生簽約兩地共管共約機制；九是開展醫師跨區域多點執業模式，讓百姓能快捷地享受優質醫療服務；十是全面推行基本療保險跨省異地就醫直接結算，方便渝黔兩地居民跨省就醫。

3.3合作和成果

3.3.1醫療救治渝南醫療機構主動承擔了貴州籍患者醫療需求，2015年至今，南川區人民醫院共收治貴州籍住院患者6 511人次；綦江區人民醫院共收治貴州道真、正安、務川、桐梓等地貧困腦癱患兒120名，患兒康復有效率達90%。參與水壩塘鎮、獅溪鎮醫療救援10余次，包括水壩塘鎮重大車禍，重型破傷風患者救治等。

3.3.2人才交流 2019年8月綦江區人民醫院與桐梓縣羊磴鎮衛生院、坡渡鎮衛生院簽訂了醫聯體共建協議。建立醫聯體云影像服務平臺等；為貴州基層醫療機構免費提供進修、培訓。2019年11月，根據渝黔兩地區域協作有關工作安排，進一步做好與貴陽市公立醫院醫療合作，綦江區人民醫院與貴陽市烏當區人民醫院簽署了對口幫扶協議。截至目前綦江區人民醫院有貴州籍職工39人，接收貴陽醫學院、遵義醫學院、遵義醫藥高等專科學校來院實習學生800余人，約占實習總人數的42%；招收貴州籍住院醫師規范化培訓和助理全科醫師82人，占招收總人數的29%；接收遵義(桐梓、習水等地)來院進修人員13人。

3.3.3資源共享針對聯盟成員單位多、分布廣、人才匱乏、信息交流效率低下、疑難雜癥無法處理等問題。在邊界醫療聯盟成立后，綦江區人民院主動邀請聯盟成員來院參加院士論壇2次、學術型講座4次、管理培訓1次、技術指導4次、遠程會診2次，共享專家資源。2020年10月，綦江區人民醫院、南川區人民醫院黨委書記分別帶隊到貴州桐梓、正安、務川縣人民醫院走訪交流。針對醫院管理、醫療業務、科研教學、信息化建設等進行專題研討。搭建線上溝通平臺，建立了聯盟工作微信群，醫院之間在管理、醫療技術、醫改政策等方面共享共商，共謀發展。向基層醫療機構“移植”科學化的三甲醫院管理體系和醫院重點學科規劃建設，綦江區人民醫院發揮專家數量多，水平高的優勢，精心組織醫療骨干前往聯盟成員內幫扶，不僅有效提高聯盟成員在當地居民的認可度和自身的業務發展能力，還能減少患者們的長途交通不便和在大醫院的排隊等候之苦。其次綦江區人民醫院按照分級診療的總體方向，推行與聯盟成員的雙向轉診無縫銜接，組織疑難雜癥的患者在綦江區人民醫院就診，需要后續治療或者康復的患者轉到基層醫院，既加快了患者的周轉，又提升了基層醫院的住院率，讓患者享受到優質的醫療服務。為緩解聯盟區域內老百姓看病貴的問題，邊界醫療聯盟推行了檢驗結果互認和醫保異地結算制度，僅在2019年，綦江區人民醫院對64個檢驗檢查項目、998人次進行了檢驗檢查結果互認，為患者節省費用約42.17萬元；異地醫保住院283人次，總費用約411.6萬元，報銷費用3 064 026.76元。

4 討論

4.1有效整合跨區域醫療資源醫療服務能力和業務水平決定著醫院的發展，是醫院為患者提供安全醫療服務的重要保障[8]。由于渝南黔北地區經濟發展不平衡、衛生資源分布不均，整片地域醫療機構的服務能力和質量水平參差不齊。成立省際跨區域邊界醫療聯盟，使聯盟成員基層衛生機構能達到技術的傾斜，逐步實現優質資源共享、檢查互認等，使患者在大醫院就診時減少不必要的檢查時間，同時在基層醫療也能夠享受到便捷、優質的醫療服務，有效做到了四個成效，即“百姓得實惠、醫院得發展、政府得民心和機制得創新”，切實達到政府滿意、邊界群眾滿意、醫院滿意、員工滿意[9]的四方滿意。其次是用過聯盟體制內的大醫院對基層醫療機構的技術支持、設備共享、人才幫扶等形式，進一步提升基層醫療機構的整體服務水平，提高其轄區范圍優質醫療服務的可及性和群眾對其的認可性。

4.2緩解患者看病難、看病貴問題邊界醫療聯盟與國內大部分醫聯體模式一樣完全貫徹落實分級診療政策。例如一些感冒、發熱等較小疾病引導患者在基層醫療機構就診，患者無須掛號、等待，避免了在大醫院排號的時間，也能隨時進行復查，極大地節省了患者的時間。針對具有疑難雜癥的患者，醫療聯盟內部的“綠色通道”可以為其進行基層醫療機構與大醫院的順暢對接。通過“綠色通道”途徑轉診到大醫院的患者，可以優先診療、優先檢查、優先住院等，享受直接到大醫院就診無法得到的待遇[10]。此外，醫療聯盟內將逐步完善患者信息共享機制，實現在聯盟內不同等級醫院的患者信息共同知曉，患者信息共享內容包括患者的性別、年齡、既往病史、診治信息等基礎信息，有效地避免了就診時醫生重復進行詢問，縮短患者和醫生雙方的交流時間，為醫療救治爭取寶貴的時間，同時還有利于醫生對患者做出正確的疾病判斷和醫療救治措施，提高了治療的效果且減少了醫療糾紛的發生。同時檢查結果互認、異地醫保計算制度的完善，能夠減少患者在醫療機構就診時不必要的重復檢查帶來的費用，同樣過去由于醫保普遍統籌層次低，各地醫保政策不相同，定點醫療機構難以對接，形成醫保“地方割據”的場面，通過異地醫保結算制度能夠緩解部分患者“有醫保難以享受”的問題，為其減輕相應的醫療費用負擔[11]。

4.3加強管理同步提高現階段我國各地區大部分存在醫聯體內部“聯而不合”的問題，不能充分發揮成員之間的協作功能。因此，通過加強三級醫院龍頭帶動作用，以自身先進管理經驗“移植”至聯盟其他成員結合現代信息化平臺的建設，實現聯盟成員信息交流的及時化、有效性，進一步提高醫療聯盟服務體系整體效率[12]。在醫療聯盟體內各成員之間建立統籌協調和分工合作協同機制，提升醫療聯盟的整體性、連貫性和協調性[13]。醫療聯盟成員之間應以管理為紐帶、以合作為手段、以提升為目標，三級醫院以人員幫扶和技術設備支持實現優質醫療資源下沉，逐步解決“大醫院醫生下不來，基層服務能力上不去”的問題，幫助基層醫療機構建設成熟完善的重點臨床學科、人才管理、規章制度和績效考核標準，提升基層醫療機構的核心競爭力和醫療技術服務水平，實現醫療聯盟的整體協調發展[14]。

4.4對機制創新作出積極探索渝南黔北醫療邊界聯盟構建了新型兩省邊界醫療服務體系，本著“團結互助、協同發展”的精神，針對黔北地區醫療資源匱乏，著力解決老百姓看病難的問題。通過開展新醫療聯盟形式探索，不斷深化實施跨行政區域的檢查結果互認、異地醫保結算等措施，對下一步的醫改提供積極的實踐樣本。

5 小結與展望