關(guān)于國庫集中支付下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金管理的思考

■吳 茜

（南京市江寧區(qū)東山街道上坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

1 引 言

國庫集中支付制度是在國庫分散支付制度基礎(chǔ)上不斷摸索并創(chuàng)新的結(jié)果，國庫管理制度改革自2001年正式開始啟動已有20年，隨著改革進(jìn)一步深化，縣級以上預(yù)算單位已實(shí)現(xiàn)國庫集中支付制度全覆蓋，2015年開始大力推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)級國庫集中支付制度改革，也取得了明顯實(shí)效。隨著社會的發(fā)展，對于國庫集中支付制度以及預(yù)算和內(nèi)控等領(lǐng)域也提出更多要求，給實(shí)際工作也帶來未知挑戰(zhàn)與困境，這就需要財(cái)務(wù)工作者進(jìn)一步提升自身理論素養(yǎng)、預(yù)算管理能力等多層次能力。

2 國庫集中支付下加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金管理的意義

2.1 提高資金的使用效率

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可更加及時(shí)準(zhǔn)確地了解和把握資金整體狀況以及資金的使用流向，能夠平衡財(cái)政收支，防止閑置資金的大量積壓，對于重大專項(xiàng)資金進(jìn)行統(tǒng)籌安排，例如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本公衛(wèi)資金，這類資金通常用于單位公衛(wèi)人員工資社保、績效、公衛(wèi)建設(shè)等支出，對重大專項(xiàng)資金進(jìn)行合理調(diào)度使用，利于降低大量資金滯留問題，進(jìn)而提高財(cái)政資金的整體利用效率[1]。

2.2 促使單位財(cái)務(wù)管理能力提升

國庫集中支付制度能夠?qū)崿F(xiàn)財(cái)政資金管理端口前移，但對單位的財(cái)務(wù)管理能力也提出更高的要求，基層單位只有不斷提升日常財(cái)務(wù)管理能力，包括預(yù)算管理及內(nèi)部控制等綜合財(cái)務(wù)管理能力，才能更有效地對單位實(shí)際情況進(jìn)行全面綜合分析，合理規(guī)范使用一般預(yù)算及財(cái)政專戶指標(biāo)，才能保證國庫集中支付下資金流流動的合理規(guī)范，進(jìn)而加強(qiáng)財(cái)務(wù)報(bào)告體系的構(gòu)建；財(cái)務(wù)管理能力的提升也便于財(cái)務(wù)工作者更敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并進(jìn)行及時(shí)有效解決，進(jìn)而保障單位資金及資產(chǎn)安全。

2.3 提升基層單位公共服務(wù)效能

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共服務(wù)職能，主要對所管轄區(qū)域內(nèi)住戶提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，國庫集中支付制度有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從群眾效益出發(fā)，減少不必要支出的發(fā)生頻率，降低運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)消耗次數(shù)，進(jìn)而將更多的資金用于公共服務(wù)支出，提升單位服務(wù)效能。

3 國庫集中支付下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金管理存在的問題

3.1 預(yù)算管理難度大

編制事業(yè)單位預(yù)算往往依據(jù)以收定支、收支平衡原則，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)一般為差額撥款，收支具有不確定性，預(yù)算難以準(zhǔn)確評估到位，具體體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。①預(yù)算全面性不足。預(yù)算需站立在單位整體來考慮次年整年預(yù)算收入與支出，對于預(yù)算管理能力要求較高，需要考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)療收入、其他收入（包括上級或非同級補(bǔ)助收入）與業(yè)務(wù)工作支出、其他運(yùn)轉(zhuǎn)保障經(jīng)費(fèi)、人員支出、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等各項(xiàng)支出，需要考慮的面覆蓋較廣，而基層財(cái)務(wù)工作者接觸環(huán)境單一，難以對例如基礎(chǔ)建設(shè)、采購經(jīng)費(fèi)、運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)、藥品及耗材款有一個(gè)精準(zhǔn)把握以至于預(yù)算缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、全面性，與實(shí)際支出有一定差距；②突發(fā)不可控事件影響。突發(fā)事件勢必會帶來收入的降低以及相關(guān)支出增加也會影響預(yù)算收入支出，對于這種突發(fā)事件會給預(yù)算精準(zhǔn)化帶來一定影響?，F(xiàn)有預(yù)算操作系統(tǒng)缺乏動態(tài)調(diào)整性，無法及時(shí)調(diào)增或調(diào)減降低預(yù)算。

3.2 用款計(jì)劃指標(biāo)竄用問題

用款計(jì)劃指標(biāo)竄用問題主要有兩個(gè)方面的原因，一方面是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員對計(jì)劃指標(biāo)使用掌握不到位，對一般預(yù)算資金與財(cái)政專戶資金使用界限不明，例如一般預(yù)算資金中某些特定指標(biāo)的使用，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指標(biāo)只允許應(yīng)用于此類支出，不可與其它支出混用，基本公衛(wèi)支出一般用于單位臨時(shí)公衛(wèi)勞務(wù)費(fèi)、社保及獎勵性績效、公衛(wèi)通信費(fèi)、公衛(wèi)其他支出等，不能用于設(shè)備采購等支出；另一方面，由于一些基層單位年初個(gè)別資金預(yù)算較少，等不及預(yù)算調(diào)整而進(jìn)行指標(biāo)竄用，基層單位在指標(biāo)使用中摘要也存在表達(dá)不明確問題，這一系列不規(guī)范操作，對于財(cái)政審核人員來說審核難度也較大，同時(shí)財(cái)政審核人員缺乏基層實(shí)際經(jīng)驗(yàn)對基層一些具體指標(biāo)使用問題難以全面把握到位。

3.3 財(cái)務(wù)人員自身素質(zhì)問題

一是部分財(cái)務(wù)管理人員的主觀能動性不足，缺乏上進(jìn)心，安于現(xiàn)狀，對財(cái)務(wù)專業(yè)知識僅滿足于機(jī)械操作，對會計(jì)原理等內(nèi)容一知半解，對培訓(xùn)教育浮于形式化，對財(cái)務(wù)知識未及時(shí)更新學(xué)習(xí)，無法及時(shí)跟上會計(jì)核算方式改革的步伐，造成財(cái)務(wù)管理與報(bào)表分析水平薄弱及財(cái)務(wù)部門的工作效率低下[2]；二是部分財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)亟待提升，缺乏對財(cái)務(wù)知識系統(tǒng)的學(xué)習(xí)認(rèn)識，對財(cái)務(wù)內(nèi)控了解片面，自身財(cái)務(wù)專業(yè)素養(yǎng)能力不足也不利于為單位負(fù)責(zé)人提供高效準(zhǔn)確的決策建議，不利于推動單位運(yùn)營發(fā)展水平的提升。

3.4 代理銀行協(xié)調(diào)不充分

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前的付款方式主要由代理銀行付款，當(dāng)單位或銀行出現(xiàn)操作失誤時(shí)需要退回到國庫集中支付階段重新報(bào)送，引起重復(fù)報(bào)送、重復(fù)審核、付款延遲等問題。例如之前做國庫集中支付系統(tǒng)付款時(shí)，對方單位提供的賬戶信息存在問題導(dǎo)致國庫集中支付退回重做，從最初報(bào)送到銀行退指標(biāo)耗時(shí)9天，這種滯后退還問題也是需要與銀行及其他管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步協(xié)調(diào)解決退還報(bào)送時(shí)效過長的問題。

3.5 內(nèi)控管理問題帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

（1）內(nèi)控管理理念落后，執(zhí)行力度低?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)往往重點(diǎn)抓醫(yī)療、住院等建設(shè)，引進(jìn)三級醫(yī)院專家坐診，著力提升單位就診服務(wù)水平及經(jīng)濟(jì)效益，但是單位內(nèi)控管理模式落后，單位雖然有內(nèi)控制度及文件，但是實(shí)際落實(shí)到位的卻很少。

（2）內(nèi)控部門設(shè)置不合理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往沒有設(shè)置專門的內(nèi)控管理科室，而是設(shè)立在財(cái)務(wù)科室下，由財(cái)務(wù)工作人員兼任，難以有效發(fā)揮日常監(jiān)督管理工作。

（3）缺乏有效的評價(jià)監(jiān)督機(jī)制。在財(cái)務(wù)預(yù)算管理執(zhí)行過程中缺乏及時(shí)的跟蹤監(jiān)督與評價(jià)，缺乏事中監(jiān)督、事后檢查的工作原則，致使問題無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)及反饋到位。

（4）有些基層單位由于財(cái)務(wù)人員較少，經(jīng)辦人和審核人往往是同一人，未實(shí)現(xiàn)不相容崗位相分離原則，操作權(quán)限不明晰，同時(shí)財(cái)務(wù)人員存在兼職較多、綜合業(yè)務(wù)水平落后等問題也無疑加大了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金管理的對策

4.1 提升預(yù)算的全面性與精準(zhǔn)性，增加中期預(yù)算規(guī)劃

要促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)財(cái)一體化進(jìn)程，讓財(cái)務(wù)工作者更好地參與到單位發(fā)展的環(huán)節(jié)中去，從而便于更好地了解一些業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，例如基建、藥品耗材支出、疫苗接種服務(wù)費(fèi)等支出進(jìn)而得出更加精準(zhǔn)全面的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，搭建好財(cái)務(wù)科與其他業(yè)務(wù)科室溝通的橋梁，強(qiáng)化雙向溝通交流，使相關(guān)信息得到及時(shí)反饋和溝通，利于財(cái)務(wù)工作者更清晰了解單位整體發(fā)展經(jīng)濟(jì)形勢，從單位實(shí)際角度出發(fā)研究出高質(zhì)量預(yù)算規(guī)劃[3]。

另外，積極編制單位中期財(cái)政預(yù)算的規(guī)劃有利于財(cái)務(wù)工作者更有效地了解到單位目前發(fā)展?fàn)顟B(tài)，針對目前發(fā)展情況相應(yīng)調(diào)整部分預(yù)算，也有利于規(guī)避財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，單位也需要逐步健全動態(tài)的預(yù)算調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)預(yù)算規(guī)劃與財(cái)政政策、收支框架相銜接，從而更好實(shí)現(xiàn)具備科學(xué)性、全面性、有效性和前瞻性的預(yù)算規(guī)劃[4]。

最后，對于預(yù)算的編制要有所規(guī)劃，對于目前急需解決的一些項(xiàng)目支出，例如基建維修、改造等要優(yōu)先做好這方面的預(yù)算，對支出較大的一些項(xiàng)目要做好跟蹤管理控制，切實(shí)提高資金使用效益，形成合理的預(yù)算編制、規(guī)范性的操作過程、資金使用有效益性，做好不定期動態(tài)審計(jì)與監(jiān)督，對照預(yù)算資金做好同期對比并分析差距原因，針對建議進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，逐步提升單位整體預(yù)算管理水平。

4.2 提升財(cái)務(wù)工作者預(yù)算管理能力，杜絕指標(biāo)竄用問題

合理有秩序有依據(jù)地使用計(jì)劃指標(biāo)對于財(cái)務(wù)人員來說是需要建立在自身業(yè)務(wù)素質(zhì)能力以及預(yù)算管理能力基礎(chǔ)上的。所以，首先要提升財(cái)務(wù)人員工作責(zé)任心以及綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)能力。財(cái)務(wù)工作者應(yīng)具備基本的職業(yè)道德，熱愛自己的崗位工作，對本職工作應(yīng)具備強(qiáng)烈的責(zé)任心與約束感，明白自身應(yīng)如何合理有效地安排好工作任務(wù)，除此之外要掌握扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)知識，這就需要學(xué)會主動學(xué)習(xí)上級以及財(cái)政傳達(dá)的指示及學(xué)習(xí)內(nèi)容，只有這樣才能更好地了解指標(biāo)具體應(yīng)用領(lǐng)域，不會導(dǎo)致低級的指標(biāo)竄用錯(cuò)誤發(fā)生。其次，要提升預(yù)算管理能力。用款指標(biāo)合理有序使用離不開有利的預(yù)算管理來支撐，提升方法可詳見對策中的（一）項(xiàng)。

4.3 加強(qiáng)財(cái)會人員隊(duì)伍建設(shè)

完善繼續(xù)教育制度。應(yīng)組織基層單位負(fù)責(zé)人和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人集中學(xué)習(xí)相關(guān)財(cái)政政策，杜絕形式主義。財(cái)務(wù)人員必須熟悉并掌握基層國庫集中支付的業(yè)務(wù)知識和技能，辦理業(yè)務(wù)需遵循國家財(cái)政法規(guī)，技術(shù)能力應(yīng)緊跟軟件更新?lián)Q代的步伐。面對財(cái)務(wù)內(nèi)容廣、變化快的局勢，關(guān)鍵是要建立會計(jì)人員的定期培訓(xùn)和考核的機(jī)制，提升會計(jì)電算化實(shí)操能力，從而適應(yīng)財(cái)政規(guī)范化、科學(xué)化和精細(xì)化的發(fā)展趨勢。單位對財(cái)務(wù)人員應(yīng)秉承教育、培訓(xùn)、不斷提升業(yè)務(wù)能力的理念，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)崗位配置的相對穩(wěn)定，從而滿足國庫集中支付制度下基層醫(yī)療單位改革發(fā)展需要的硬性條件。

提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識別意識。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人要起到示范作用，帶頭學(xué)習(xí)財(cái)政法律法規(guī)，不斷更新新型財(cái)務(wù)知識，提升對新會計(jì)準(zhǔn)則的理解深度，結(jié)合財(cái)政部門發(fā)布的新準(zhǔn)則制度等不斷優(yōu)化單位財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)控制度?；鶎訂挝辉跇?gòu)造財(cái)務(wù)管控體系時(shí)，要注重提升財(cái)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)識別能力，加強(qiáng)資金控制體系，挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)解決、優(yōu)化、完善風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，進(jìn)一步降低財(cái)務(wù)人員工作中產(chǎn)生的失誤和漏洞的頻率，確保財(cái)務(wù)部門反饋的信息準(zhǔn)確度，使單位經(jīng)濟(jì)效益實(shí)現(xiàn)最大化。

按需引進(jìn)財(cái)務(wù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行不相容崗位相分離的原則?；鶎俞t(yī)療單位應(yīng)合理安排工作崗位，對于存在經(jīng)辦人審核人同一人的單位應(yīng)向上級單位報(bào)人員計(jì)劃，及時(shí)招聘滿足需求的財(cái)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理不相容崗位分類的基本原則。對于所有財(cái)務(wù)人員需做好定期考核，重點(diǎn)考核職業(yè)道德素養(yǎng)以及專業(yè)素質(zhì)能力。

4.4 協(xié)調(diào)與財(cái)政及代理銀行互聯(lián)共通

一方面財(cái)政部門需優(yōu)化并相應(yīng)簡化支付審批流程，推廣網(wǎng)上限時(shí)服務(wù)，資金停滯在哪個(gè)審核環(huán)節(jié)過長應(yīng)有明確提示并及時(shí)反饋到財(cái)政職能科室，使資金流轉(zhuǎn)全過程清晰明了，進(jìn)一步提升支出進(jìn)度和資金支付效率，實(shí)現(xiàn)提升預(yù)算執(zhí)行效率的目的；另一方面代理銀行也需要與基層單位間實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)共通、實(shí)時(shí)共享，對于用款單位自身因填錯(cuò)付款對方單位銀行賬戶信息問題，銀行應(yīng)通過核實(shí)情況并及時(shí)反饋給用款單位和財(cái)政歸口部門，由財(cái)政調(diào)度并決定用款單位可通過在最后支付彈出相應(yīng)窗口及時(shí)進(jìn)行改正而避免重新再次進(jìn)行國庫集中支付的操作，也避免財(cái)政及代理銀行重新審核帶來付款時(shí)間過長問題。

4.5 構(gòu)建有效的內(nèi)控機(jī)制

（1）加強(qiáng)內(nèi)控意識和理念的宣傳。要定期召開針對全院各科室的內(nèi)控培訓(xùn)與知識宣傳，讓職工深刻認(rèn)識到內(nèi)控的重要性及意義，不斷提升內(nèi)控意識，單位職工能積極配合單位內(nèi)控管理工作，共同營造好的內(nèi)控環(huán)境。

（2）量化內(nèi)控指標(biāo)，提升內(nèi)控能力。單位需結(jié)合內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)量化各科室內(nèi)控指標(biāo)，將中心內(nèi)控整體目標(biāo)進(jìn)行分解來調(diào)動各科室職工積極性，提高中心內(nèi)控工作效率。內(nèi)控工作小組成員應(yīng)結(jié)合中心具體情況，合理調(diào)整崗位設(shè)置以此來保證設(shè)置的科學(xué)性，并逐步形成科學(xué)合理的制度體系，對中心的財(cái)政資金使用情況、支出與結(jié)余等做好相關(guān)規(guī)范工作；最后需要建立考核激勵機(jī)制，提出相應(yīng)工作需求與指標(biāo)約束，遵循國庫集中支付制度及相應(yīng)財(cái)政制度開展財(cái)務(wù)工作，適應(yīng)國庫集中支付發(fā)展趨勢，提升基層醫(yī)療單位的內(nèi)部控制能力，鼓勵全院職工參與到內(nèi)控監(jiān)督工作中，不斷完善內(nèi)控建設(shè)。

（3）根據(jù)政府會計(jì)制度完善財(cái)務(wù)內(nèi)控。內(nèi)控管理與預(yù)算管理是相輔相成關(guān)系，內(nèi)控管理的優(yōu)化離不開預(yù)算編制質(zhì)量的提高，預(yù)算作為內(nèi)控體系的重要環(huán)節(jié)，是其他業(yè)務(wù)得以正常開展的起點(diǎn)，應(yīng)將內(nèi)控管理與預(yù)算績效管理融合在一起，改變目前兩者相互獨(dú)立的局面，形成良好的資金管理使用機(jī)制。將內(nèi)控應(yīng)用于預(yù)算績效管理中，尋找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)后使用內(nèi)控手段進(jìn)行防范[5]。

5 結(jié) 語

國庫集中支付制度的建立對提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理能力、效率以及監(jiān)管具有重要意義。國庫集中支付制度的實(shí)行，促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算管理、資金集中規(guī)范管理及資金使用效率提升，但是在實(shí)際操作中確實(shí)也存在一些問題，如何進(jìn)一步改進(jìn)預(yù)算管理及內(nèi)部控制也是基層事業(yè)單位需要不斷研究及改進(jìn)提升的。隨著新的預(yù)算一體化系統(tǒng)及集中支付系統(tǒng)在今年初正式投入使用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)唯有不斷提高自身綜合管理能力才能更好適應(yīng)市場更多的挑戰(zhàn)，把握好時(shí)代發(fā)展機(jī)遇。