陳世耀：食管胃靜脈曲張的無創篩查及預防管理

本刊記者:陳詞

人物檔案

陳世耀：教授、主任醫師、博士生導師復旦大學臨床醫學院常務副院長

復旦大學循證醫學中心副主任

復旦大學附屬中山醫院內科教研室主任，臨床技能培訓中心主任

消化科副主任，內鏡中心副主任

復旦大學附屬中山醫院閔行分院消化科主任

中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會第七屆主任委員

上海醫學會理事

內科分會第九屆副主任委員（2019-）

食管和胃靜脈曲張治療專科分會第七屆主任委員

臨床流行病學和循證醫學分會第四/ 五屆主任委員（2009-2015）

教育部高等學校臨床醫學類專業教學指導委員會臨床實踐教學指導分委員會副主任委員（2018-2022年）

記者問：肝硬化患者應該多久做一次胃鏡檢查？

陳世耀教授：30%的肝硬化代償期患者和60%的肝硬化失代償期患者在診斷時已有靜脈曲張，食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要并發癥，首次出血的年發生率為12%，而每次靜脈曲張出血有最高達15%-20%的死亡風險。胃鏡是最準確最直觀評估食管胃靜脈曲張的方法，同時對高危出血患者可同步進行胃鏡下的套扎/注射治療達到一級、二級預防的目的。無靜脈曲張的肝硬化代償期患者應每2-3年重復接受一次篩查，有小靜脈曲張的患者應每1-2年重復接受一次篩查，肝硬化失代償期患者應每年復查1次胃鏡。

記者問：很多患者不愿接受或者不能接受檢查胃鏡檢查，是否有其他的檢查方式？

陳世耀教授：胃鏡確實是一項侵入性的有創傷性的檢查手段，目前被認為是最準確評估食管胃靜脈曲張的方法，但費用昂貴、有一定的操作風險，臨床上仍然有一些患者不愿接受。因此目前也出現了一些無創檢查方法來評估食管胃靜脈曲張情況。比如超聲、CT/MRI、彈性成像、膠囊內鏡、血清學指標等，但是胃鏡檢查仍然是診斷食管胃靜脈曲張的首選方法，也是食管胃靜脈曲張的一線治療選擇。

記者問：目前的無創檢查手段有哪些？

陳世耀教授：腹部CT檢查有一定的輻射性，但可直接明確肝硬化患者是否存在食管胃靜脈曲張以及靜脈曲張的位置程度，可清晰顯示曲張靜脈腔外的分流情況（如食管壁外的管旁靜脈曲張食管靜脈曲張的引流靜脈及管旁與管壁曲張靜脈之間的交通支）。4D Flow MRI血管成像能夠對奇靜脈進行的定量流量測量以及門靜脈的分流改變是判斷食管靜脈曲張高出血風險的有效指標。當奇靜脈流量>0.1L/min，門靜脈流量小于脾靜脈流量與腸系膜上靜脈流量之和提示食管靜脈曲張破裂出血風險高由于MRI成像技術的復雜性、操作時間長、禁忌癥多、費用昂貴等因素，使得臨床大面積開展困難。超聲彈性成像技術具有安全且經濟的特點，已經廣泛應用于臨床常見的技術有彈性成像（TE)、聲輻射力脈沖波成像（ARFI)、點式剪切波彈性成像（p-SWE)、二維剪切波彈性成像（2D -SWE)、磁共振彈性成像（MRE) 等。Baveno Ⅵ共識提出建議，若肝硬度<20 kPa，并且血小板>150×109/L 時，可以排除食管胃靜脈曲張，從而避免11%～39% 的內鏡篩查，這些患者只需每年行TE和血小板計數檢查進行隨訪，但Baveno Ⅵ納入的乙型肝炎患者樣本數量較少，而我國是一個乙型肝炎人口較多的國家，因此在我國進行多中心Baveno Ⅵ標準驗證，并選取適合我國人群的肝硬度的臨界值非常重要。研究發現，脾臟硬度預測食管胃靜脈曲張的準確率高于肝硬度。張昕等發現脾硬度≥ 43.2 kPa 提示食管胃靜脈曲張形成。在臨床應用方面存在一定局限性，如對于脾臟較小（脾厚<4 cm）或已行脾臟切除的患者并不適用。TE技術可無創評估肝纖維化、預測食管靜脈曲張的發生，但其并不適用于肥胖、肋間隙狹窄以及大量腹腔積液的患者，因此臨床應用受到一定限制。聲輻射力脈沖成像（ARFI）以及剪切波彈性成像（SWE）技術通過均勻的區域進行采樣，從而能夠實現準確的、連續的肝硬度、脾硬度的測定。但其準確度受酒精、食物攝入、轉氨酶、充血性心衰的影響，導致對pH的估計值過高，除此之外，該技術在落后地區尚未普及，小樣本的研究發現膠囊內鏡在觀察食管靜脈曲張的紅色征及嚴重程度分級方面不如胃鏡準確，僅為63%，并且對于重度靜脈曲張伴食管管腔狹窄的患者需謹慎，以免膠囊滯留。在篩查食管胃靜脈曲張時，膠囊內鏡更為舒適、安全，患者接受度高，但是準確性不令人滿意，而且費用昂貴，檢查時間和結果讀取時間長達數小時。無創預測食管胃靜脈曲張的血清學標志物不斷涌現，常見的有血小板計數、血清白蛋白濃度、谷草轉氨酶、血清學聯合超聲指標 PSR、Child 評分、FIB-4、APRI等。由于單個血清學指標對食管胃靜脈曲張的診斷效能較低，因此大部分研究是基于多個血清學指標，或者血清學聯合超聲或其他指標。

記者問：針對肝硬化患者，應用使用什么方法評估食管胃靜脈曲張呢？如何預防靜脈曲張破裂出血呢？

陳世耀教授：一旦診斷為肝硬化需要接受全面的評估和全程、科學的管理，通過超聲、血清學、肝彈性成像（TE）、CT等檢查建立初步印象，若肝硬度＞20 kPa或血小板＜150 × 109/L，建議完善胃鏡檢查，若無靜脈曲張，每2-3年重復接受一次篩查，有小靜脈曲張的患者應每1-2年重復接受一次篩查。對于肝硬化失代償期患者，必須結合CT下表現以及胃鏡下表現，決定是否進行一級預防（指預防靜脈曲張患者發生首次出血）。通常有兩種方法可以選擇：口服非選擇性β受體阻滯劑藥物或內鏡下靜脈曲張套扎治療。