縣域公立醫院醫療風險預警體系的構建與展望

夏曉天，饒正壽

1.洪湖市人民醫院，湖北洪湖 433299；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院核醫學科，湖北武漢 430022

醫療風險事件的頻發直接影響醫院醫療質量的提升，盡可能地減少醫院醫療風險發生的國內外衛生領域共同面對的一個難題， 也是每一個醫療機構的重要工作。2022 年國家衛生健康委發布《2022 年國家醫療質量安全改進目標》， 進一步強化十個方面醫療質量安全改進目標，目標的實現與醫院綜合管理密切相關。 如何在醫療風險事件出現前，建立和完善有效的醫院醫療風險預警體系尤為重要。 在政策的引領下，通過提升縣域醫療水平，使縣級醫院作為分級診療的重要環節，協同建立真正的分級診療制度。目前，縣級醫院主要承擔縣域、區域性特色病、多發病及常見病等病種診療任務，多數醫院行政管理理念相對陳舊，經驗不足，醫護人員受到專業基礎水平差，教學與科研學習交流不足等因素制約[1]，使醫院管理風險預警意識淡薄， 醫院高質量發展受限。醫療風險預警是對可能發生在診療過程中的危機和風險進行提前預測及防范的一種戰略性管理手段，實施醫療風險預警機制能靈活準確地預測醫療風險。 縣域醫院，特別是公立醫院醫療風險預警體系的構建對于醫院綜合發展有至關重要的意義。

1 由按病種付費到按疾病診斷分組付費醫保制度的實施

DIP 是指按病種分值進行付費，DRG 是指按照疾病診斷相關分組進行付費[2]。 2020 年年末發布三級醫院等級評審（2020 版）率先將DRG 納入考核指標以來，各地紛紛出臺省內細則， 湖北省和廣東省已將DRG 指標納入三級評審細則中。 以湖北為例，湖北三級綜合醫院等級評審要求參評醫院當年度DRG 組數達到712 組，CMI 需達到0.90 以上[3]。 DRG 除了可用于醫保支付，也可用于評價醫療服務質量， 給醫院績效分配提供依據，實現人員與人員之間、科室與科室之間、機構與機構之間多維度的考核評價。 也可以通過DRG 數據的綜合提取與分析， 為臨床科室學科建設水平提升提供抓手，實現簡單病種的基層醫療機構下沉、疑難病種綜合醫院整治，促進醫療水平提升，推動醫療機構內外延規模發展，向內涵建設發展的轉型升級。 與此同時，合理校正了醫療服務行為，降低了患者的費用，全面推進管理模式、診療模式、服務模式、運營模式的轉換。通過機構內流程的再造和技術創新，提升患者診療和就醫體驗，最終形成提高醫保基金使用效能的有效管理路徑， 實現患者滿意，醫院發展和醫保基金節約的三方共贏[4]，從源頭上降低醫療綜合風險。

然而， 縣域公立醫院在實際推進DRG 支付時會遇到一系列的困難與挑戰， 需要不斷地進行探索并完善，以此提高醫療服務質量，降低醫療風險。實施DRG 付費后常有醫療的非預期行為，包括可能出現的推諉低組別患者、套用高組別治療、分解住院、非醫學目的的縮短住院時間等。在DRG 成本控制的壓力下，醫療服務可能產生醫療服務不足的情況。 更重要的是DRG 可能會對醫療質量與醫患關系產生深遠影響，作為病種組合分類支付，DRG 是將臨床過程相近或資源消耗相當的病例結合成若干組別， 無論醫療質量或結局都劃為同一個DRG 組別，按照同一個支付標準進行結算。 雖然具有一定的控費效果，但鑒于醫療的特殊性，在衛生領域環境中應該更注重醫療質量，實現同病同質，同價同治體系[5]。縣域公立醫院在推行DRG 支付時， 醫院管理部門應該建立正向的激勵機制， 引導醫療機構服務趨于規范，引導醫師以診療最佳、成本最優的方式治療疾病，同時以醫院高質量內涵發展為目標，降低患者因為醫療服務不足而引起的醫療風險， 以DRG 為工作抓手構建醫療風險預警機制與實施細則。

2 醫保信息化管理的實施

為了實現公立醫院醫保工作， 特別是DRG 新形勢下的醫保結算方式，醫院信息化管理具有極其重要的現實意義。 首先，信息化管理有助于提高醫保數據管理的規范程度，特別在縣域公立醫院，醫保數據管理較為混亂，不規范的問題較突出。 由于事關DRG 信息提取，如果信息化處理數據錯誤，會導致醫保的核實和報銷比例有所下降，引起醫療機構無法對真實發生的醫療服務獲得醫保補償，進而導致部分醫療服務的水平下降，以此進入惡性循環，引發醫療風險[6]。 因此，對于必須實現各項醫保數據的整理、收集、歸集及保存的醫療機構，特別是信息化基礎較差的縣域醫療機構，應該積極向三級醫院信息化管理靠攏。 除此之外，信息化技術的應用能讓工作人員充分利用“互聯網+”大背景下醫療的優勢。 最終實現在電腦的終端輸入患者的各項信息，就可以提取患者的就診記錄及相關資料。有效減少紙質資料的儲存空間，進一步降低一線工作人員的勞動量，并提高整體的工作效率。 患者、醫師及授權的家屬能夠提供便捷地查閱相關醫保信息，全面提升醫療整體服務的有效性及針對性，切實降低醫療風險。

隨著我國“互聯網+”、大數據及信息化的不斷推進，醫保數據信息化管理能夠逐步實現醫療數據互信與共享[7]。 不同的醫院，不同的醫療機構，如果僅使用離線的數據資料，那么一旦更換了醫院較多的檢查可能需要重新完成。 隨著我國人員流動的增加，患者在不同的醫療機構之間就醫需求急劇增加，如果能獲得細化數據處理后標準流程的電子化醫保信息，能有效改善參保患者整體就醫體驗， 也為異地就醫的保證工作提供了可能性。對于醫保系統的信息化管理，①應加大醫療機構內醫保管理力度；②應該提高執行醫保的協議的規范性；③在開展改善工作前，需建立前、后反饋的質量控制[8]。 只有這樣，才能在網絡處理中進行分享與及時傳輸，綜合提升醫療服務質量，有效降低醫療風險。

3 網絡安全管理的實施

醫療行業利用信息化技術為患者提供了便捷醫療服務的同時，也伴隨產生了大量的醫療數據，而這些數據與患者隱私、醫療行為、醫學研究等密切相關。對于醫療事業單位而言，提高應對網絡安全事件的能力和建立網絡安全的應急機制，達到醫療風險預警的作用十分有必要。 根據《中華人民共和國網絡安全法》《國家網絡安全事件應急預案》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國國民經濟社會發展第十三個五年規劃綱要》等法規，可以看到國家高度重視醫療安全的網絡工作。

網絡安全隨著社會的快速發展，互聯網科技應用范圍不斷擴大。 與此同時，黑客入侵、惡意軟件病毒泛濫、數據信息暴露等眾多的網絡安全問題也日益突出。醫療行業由于其特殊性，網絡安全面臨的嚴峻形勢，主要體現在制度不健全，技術和管理人才短缺，管理和應對措施不到位這3 個重要方面[9]。 為了保證將醫療風險降到最低，網絡安全管理必須完善組織管理，構建健全的管理制度，并加強人才儲備，整體提高醫療機構內全員思想認識。 同時構建網絡安全監測預警和應急處理的體系。 監測體系一般包括預警分級、預警監測、預警研判、發布預警及預警解除5 部分[10]。 應急處理主要是指在網絡安全事件應急響應過程中，建立跨醫院管理部門的聯動應急處理體系，需要醫院行政部門、業務管理部門和技術支持部門的通力配合，應急體系一旦發現網絡安全事件，優先處理，圍繞“基本響應-分級響應-擴大響應-應急結束”等布置進行實施。 在此基礎上實施的網絡安全管理才能實現對于醫療風險的綜合預警，創建安全可靠的醫療網絡安全。

4 突發公共衛生事件應急響應的實施

突發公共事件本質是一個醫學問題，最終需要醫學的手段進行解決，縣域醫療機構綜合應對突發公共事件經驗尚不完備，而由于縣域醫療機構處于基層醫院與大型綜合教學中間的銜接部分，應補齊公共衛生領域的短板與弱項，提升公共衛生事件處理能力，降低以此引起的醫療風險[11]。

傳統的縣域醫療機構應對突發公共事件，風險預警方式有信息獲取渠道單一、獲取延遲、統計不夠精準等弊端。新時代在“互聯網+”、大數據、云計算、人工智能等新興科學領域的蓬勃興起和迅速發展下，突發公共事件的風險預警體系也得到了快速發展。通過對醫療機構升級迭代，技術驅動型突發公共事件的風險評級機制的建立，醫療衛生機構相關部門可以根據突發公共衛生事件波及到的人數、影響范圍、臨床癥狀、發展趨勢等信息進行綜合監測與評級， 當風險等級指數逼近臨界狀態時，提前及時采取防控措施，并第一時間上報全國突發公共事件網絡直報系統[12]。 在此系統建立的基礎上，縣域醫療機構才能在面對突發公共衛生事件時， 化被動為主動，進行系統精準防控，將突發公共事件的醫療綜合風險降到最低。 隨著我國經濟社會轉型發展的深入，醫院管理層應積極主動應對醫療風險，包括醫院系統風險和患者個體風險。

綜上所述，目前國家醫療衛生制度改革仍在積極探索中，分級診療、雙向轉診、醫保DIP/DRG 支付、藥品器械集中帶量采集等政策的出臺對縣域公立醫院將產生深遠而全方位影響，同時也為醫院帶來前所未有的發展機遇和復雜挑戰。 由于地域級別，縣域醫院在開展醫療技術、人才引進及培養等方面都受到一定制約。 醫療技術力量相對較弱，醫療管理觀念相對滯后，醫院綜合教學、科研水平相對較低。 結合醫保制度、信息化管理、網絡安全及突發公共衛生事件應急響應等方面，綜合構建符合新時代醫療服務質量安全的制度流程與體系構建。從被動應對醫療風險轉換為主動預警、提前干預、降低危害，最終總體提升醫療服務，保證醫院高質量發展。