基于DRG 付費的三級公立醫院風險管理策略

王士博

天津市武清區人民醫院，天津 301700

疾病診斷相關分組（DRG）的實質是病例組合分類方案，通常按照年齡、疾病診斷、病情嚴重程度、治療方式、并發癥等因素，將患者劃分成若干診斷組進行管理的體系[1-2]。DRG 付費表示醫保部門依據病例所在的診斷相關組的付費標準進行支付。早在2019 年，我國多個城市成為DRG 付費試點城市，提示DRG 付費制度已經全面開展。直至2020 年，關于深化醫療保障制度的改革意見被提出，各地區的三級公立醫院迎來醫保支付方式的重大變革，DRG 付費的全面推進已成為國家深化醫療體制改革的重要環節， 同時也對公立醫院評價內外部環境、加強風險管理能力提出新挑戰[3-4]。 因此，該文對基于DRG 付費的三級公立醫院風險管理策略進行分析。

1 DRG 付費的發展歷程

DRG 付費是國家保障醫療服務質量及控制醫保基金穩定的重要舉措， 同時也是醫保支付方式的改革核心，并以臨床表現與醫療資源消耗的疾病是否相似作為標準，從而進行疾病分組，與此同時，明確相應病組的標準支付定額，加強并優化臨床路徑，促進醫療資源消耗更加標準，有助于醫院主動減少成本，進而達到控制醫療費用不合理增長的目的[5]。

我國最早于20 世紀80 年代對DRG 進行研究，但受到條件與技術的限制， 直至2004 年北京重新啟動研究DRG 付費機制。 2010 年到2016 年，國家衛生計生委將DRG 運用在醫保付費中， 并于2011 年在北京進行DRG 付費試點，初步體現了DRG 付費的優點，例如在保證醫院收入的同時， 有效降低患者個人醫療費用，同時積極控制醫保基金。直至2015 年DRG 付費在全國推廣使用，2019 年國內多個城市開展DRG 付費試點[6]。

2 DRG 付費以及三級公立醫院面對的風險

隨著DRG 付費的不斷推廣使用， 公立醫院生存發展所依賴的內外環境發生一定改變，直接增加醫療行業的不確定性，針對部分缺少市場競爭意識、醫療糾紛頻發、 專業程度較低、 粗放式管理的公立醫院而言，DRG付費的推廣使用受到阻礙，直接增加其三級公立醫院的生存壓力。

2.1 市場風險

DRG 付費以同病同價為主要原則， 同時將病例組合指數作為醫療服務價格的基線，表示醫保經辦機構向同級別醫療機構診治同一病組的付費標準相同，且同種難度的病種價格透明，隨著納入同類病種的診治成本增加，虧損概率隨之升高，虧損金額也顯著提升[7]。 若醫療行業內無法節省開支、減低成本，醫療機構將在此次醫保支付改革中失去競爭優勢。

2.2 操作風險

操作風險是指公立醫院開展醫療服務與日常管理時面臨的風險， 同時與其他類型風險存在顯著差異，并與已經設立的程序不合理及操作不規范有關[8]。 公立醫院開展DRG 付費相關的業務操作過程中極易失誤，其中常見的操作風險包含缺少專業培訓、 缺少規范的制度、缺乏職業道德等，而操作風險又表現為醫療操作不規范、醫療資源使用效率低、病案首頁及結算清單質量差、實際醫療行為與編碼填寫出現偏差等。

2.3 運營風險

醫院已經提出的多點執業、分級診療、藥品帶量采購、取締藥品及耗材加成等措施，均需及時調整。 一旦DRG 付費被運用于公立醫院， 則表示醫院獲得醫保基金的方式發生變化，另外公立醫院發展期間出現服務質量提升、醫院規模擴張、關鍵人才引進、中長期發展規劃、大型設備采購等重大決策時，難以作出科學地調整或者合理地反應，直接加大醫院在持續發展期間得到競爭優勢的難度[9]。

3 DRG 付費管理中存在的不足

①醫院過度關注醫保費用虧損， 對于虧損較為敏感，且未能夠全面掌握院內各科室的分組特征、病組權重與虧損程度，甚至針對虧損進行懲罰扣錢，特別是開展新技術的科室，極易出現虧損情況，進一步降低了醫務人員的積極性，甚至影響院內新技術的發展，導致醫務人員對DRG 付費產生抵觸情緒，最終耽誤DRG 的順利開展[10]。

②認知不足，自以往按照項目付費或者總額付費轉化成DRG 付費， 極易出現適應不良或者無法理解的現象，甚至片面的認為醫療保險經辦機構為難醫院。 例如當患者提出要求后，醫務人員以醫保政策規定作為借口而拒絕患者部分合理的要求。

③醫院精細化管理欠佳，且院內協作不良，而醫療保險業務通常涉及醫院物價、醫療與信息等方面，同時跟隨社保基金管理規定，醫保經辦機構檢查逐漸趨于常態化，并檢查醫院收費及診療的規范性與科學性，對于被檢出的問題，醫院其他部門可能誤以為是醫保工作中產生的問題，且未能夠引起重視。

④醫保管理人員的專業受到限制，加上醫保管理工作的涉及范圍較為寬泛，包含診療、耗材、經濟、信息、藥品等方面的專業知識，但大部分醫務人員的知識結構較為單一，直接影響DRG 付費的工作質量。

4 風險管理策略

針對三級公立醫院面臨的風險，需要醫院自上而下的改變原先觀念， 完全掌握DRG 與其背后的風險及機遇， 并將DRG 付費作為建立健全醫院風險管理的新方向，進一步加強風險管理能力，保證風險管理策略的有效性，最終提升醫院競爭力[11-12]。

4.1 加強成本管理

DRG 付費機制要求公立醫院開展成本管理， 促使成本競爭局面形成。其中成本高出競爭者的醫院處于劣勢，若能夠基于行業成本的同時與管理水平較高的醫院對標，分析并利用醫保與衛生政策，進而有效增強運行效率，在常規成本管理基礎上，進一步擴大成本管理范疇，不斷融合醫院戰略，同時創建戰略成本管理措施，從而在成本競爭上獲得優勢[13]。 除此之外，全成本管理作為公立醫院展現科學管理的重要途徑，同時要求將成本支出歸于管理范疇，清除成本管理死角及計劃之外的支出，有效增強風險預防能力[14]。 另外積極落實全成本管理環境，增強員工參與的積極性，且不斷改善醫院內部財務管理， 利用PDCA 循環法規范采購、 醫療業務、收支、科研、互聯網醫療、資產、信息化建設、預算、教學等，建立全成本管理制度，促進綜合管理能力提升。

4.2 增強內部控制

醫院內部控制中不僅需要定期開展風險評估，尤其是當外部環境、經濟活動、業務活動出現改變后，應重新評估風險[15]。 其中關于內部控制的措施包含健全醫院決策制度，規范決策與執行的制衡機制，明確劃分管理部門的職責，完善內部管理制度，定期開展崗位培訓，并實施輪崗制度。 另外還應積極開展科研教學活動，不斷優化重點區域的制度建設及崗位管理制度[16]。 除此之外，對于DRG 付費中存在的風險， 在管理中需要醫院領導的理解與支持，因此，醫保部門應加大醫院宣傳DRG 付費的初心并不是懲罰扣錢形式的控費，而是將醫療保障基金落實至實處，且不犧牲醫療質量或醫療安全的方式進行控費。 針對存在減少服務、推諉重癥患者等不利于醫院發展的行為，均應予以懲罰，同時全面認知新技術的重要性及與DRG 付費的關系， 從而在院內政策上鼓勵醫務人員收治疑難雜癥患者。與醫院質控部門保持良好聯系，要求臨床醫生嚴格按照指征納入患者，且對于違規行為的科室或個人進行警告及懲罰。另外對醫護人員進行健康宣教，定期檢查重復入院患者，針對可疑分解的住院進行警告，一旦確定為分解住院可予以重罰。

4.3 加強醫療業務活動的管理

定期組織公立醫院的醫務人員接受培訓，遵照橫到邊及縱到底的原則將培訓知識覆蓋于全院，致使醫務人員完全掌握DRG 付費的核心觀念， 同時理順院內各科室的專業救治病種，明確其接診病種的救治路徑，從而保障醫生熟練按照臨床路徑救治患者。 基于DRG 付費模式上，三級公立醫院內常見病癥及輕癥患者的成本較高，不斷接收此類患者可能難以收回成本[17]。 對此，醫院應將醫院發展戰略目標作為基石，結合自身情況與醫院發展規劃，創建支撐診斷的平臺，合理調控收治結構。推行日間病房、 手術開展日間化療及術后快速康復的方式，有助于加速床位周轉速度，盡可能通過有限的資源為更多患者提供服務。 全面執行質量管理，增強醫院服務質量，提升醫護人員的風險意識，建立醫療風險等級及預警機制， 培養醫護人員的溝通技巧及安全防范意識，有效預防醫療糾紛出現。 另外加強對病案首頁質量及編碼填寫的管理制度，規范填寫醫保結算清單及病案首頁，培養編碼人才，以此保證編碼的完整性與準確性，使得編碼準確率達到95%以上。

4.4 優化績效評價體系

DRG 付費可能給醫院帶來一定風險， 通過績效評價方式達到激勵及引導目的， 不斷完善績效評價系統，為風險管理的順利實施提供保障[18]。 同時利用DRG 總權重或者DRG 關鍵性指標，創建規范的核算標準，準確計算績效薪酬分配，對于疑難重癥應單獨管理，同時將新技術引進績效考核內，按照權重規范獎勵標準，同時對病案首頁進行質量控制，不斷優化醫療服務能力。

4.5 保障信息平臺安全性

DRG 付費通常依賴信息數字化平臺， 其平臺的安全極為重要，因此醫院內需要創建信息技術部門，并將部門內責任細化，確定崗位具體的職責，同時保障平臺安全運行，加強防火墻，從而預防黑客侵入及數據篡改等。由此可見，數據的安全在保證DRG 付費工作的推廣中具有重要意義， 加上平臺可能承載了醫院的工作數據，可保證平臺順利開展。

5 小結

DRG 付費的推廣實施對三級公立醫院而言， 不僅是機遇，也是挑戰，需要公立醫院重新評估醫院內風險，并予以重點關注，利用成本管理及內部控制，盡可能發揮績效評價的引導作用，同時優化公立醫院的風險應對能力， 進一步提升公立醫院的業務水平及管理能力，為患者提供全方位的優質服務。