我國基本醫療保險制度的成就、挑戰與解決路徑分析

田野

北京市順義區婦幼保健院，北京 101300

醫療保險是醫療保障體系中的重要組成內容，在保障公民健康水平、控制健康風險、促進社會穩定等方面具有不可取代的作用。基本醫療保險制度是依據相關法律規定，經公民收入再分配對其在患病時給予基本醫療服務的重要經濟制度， 關系到全民基本健康權利的保障，是我國提供基本公共服務的關鍵舉措。 構建和完善基本醫療保險制度，有利于推進公平管理，實現服務規范化，繼而改善醫療資源的利用率，促進基本醫療保險制度實現良性可持續發展，進一步增強公民身體健康水平，維持社會和平穩定。 雖然目前我國基本醫療保險制度已穩步建立，并取得了突出成就，但與構建社會主義市場經濟體制以及滿足國民健康需求方面仍存在較多不相適應之處。 該文通過查閱文獻報道等形式，回顧我國基本醫療保險制度的發展成就，并探討當前所面臨的主要挑戰以及相應的解決路徑。

1 基本醫療保險制度的發展成就

我國通過連續不斷的長期探索與改革，已逐步建立了以新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及城鎮職工基本醫療保險為主，多樣化商業醫療保險為補充，覆蓋全體居民的城鄉醫療保險制度體系，在促進各家庭抵御疾病風險、增強政府治理能力等方面起著不可替代的作用。

1.1 全民醫保體系基本建成

自改革開放以來，我國醫療保險制度改革與創新的主線主要針對勞保醫療、公費醫療逐步向社會化醫療保險方向轉型，并經歷了改革形勢的小規模多樣性探索和“試點”，其后不斷延伸出新型醫療保險制度體系，即構建全民醫保體系。全民醫保體系的建成主要表現為在制度層面達成了參保人員的全覆蓋，三大基本醫療保險制度已基本做到“應保盡保”。 2020 年8 的月國家發布了《關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》，并提出了在“十四五”期間計劃，到2025 年時，我國的基本醫保參保率穩中有升，顯著提升管理服務水平，群眾獲得感、滿意度持續提高。隨著醫療保障水平不斷增強，三大基本醫療保險制度與醫療救助制度的構建和完善，推動我國基本實現“病有所醫”的目標。這不僅體現于參保人醫保政策范疇內的門診和住院費用報銷占比逐步提升等方面，同時體現在醫療資源更加豐富、公民就醫選擇性日漸擴大、醫療服務可及性有效增強等方面。

1.2 基本醫療保險管理服務實現社會化

自構建基本醫療保險制度以來，促進實現基本醫療保險的籌資機構、管理服務的社會化。 我國設立了專項行政機構針對性管理基本醫療保險工作。在業務具體操作方面，不同地區采取了政府基本醫療保險管理服務功能外包，以收支兩條線與財政專戶形式管理基本醫療保險資金，實現多主體監督基本醫療保險管理。此外，我國建立了較為可行的協議醫藥服務單位申請、審核、信息發布、評估與調整的社會化管理機制，推動社區衛生服務管理結合基本醫療服務管理。

1.3 醫保信息化管理系統發展迅速

我國醫療保險信息管理系統的建設和發展歷經了多個階段，包括單機系統、局部網絡系統以及整體的部門統一信息系統，現已逐步建成六級網絡覆蓋，初步完善各類管理功能。尤其是醫保管理經辦單位和醫保定點醫療單位實現聯網， 與即時結報等業務的迅速發展，促進醫保管理經辦單位可利用信息化平臺進行實時監控，在一定程度上有助于預防開具大處方， 避免出現濫用藥、濫檢查、亂收費等現象，針對有效改善醫療費用不合理增長以及推動醫療機構內部管理等方面發揮著良好的促進作用。近年來，由于“互聯網+健康醫療”理念日漸興起， 有的地區開始利用購買服務的形式導入社會力量， 通過智能型監控平臺和信息化技術完成醫保控費，以促進線上和線下資源整合，同時有計劃性地為以“重心下移、資源下沉”為目標的分級診療創造可能，并為實現健康管理提供有力保障[1-5]。

2 我國基本醫療保險制度所面臨的挑戰

2.1 政府投入不足，法律保障缺失

醫療保險在我國的衛生事業中，具有重要的作用，但是長期以來對于衛生事業的投入，沒有實現良好的可持續性，這種情況制約醫保制度的施行。當前現有的總額投入不足，在這樣的情況下，更加應當將有限的資金用于農村醫保發展中；同時對城鎮醫保的補助方面，也容易造成缺失，導致保險費率升高，影響了城鎮居民的參合率。

當前我國的城鄉醫保制度是分別獨立地運行，各自有獨立的指導意見， 在行政法規和地方性法規方面，也很難形成統一的、權威的醫療保障法。 由于各項規章和制度的權威性問題，導致醫保基金存在少報和漏繳等問題，使得流失風險增加。在醫保服務過程中，服務者和參保者因缺乏嚴格的約束機制， 經常會出現道德風險，導致管理比較松懈，醫保資金不足等問題，嚴重地影響了醫保制度的長期可持續發展。

2.2 城鄉分割問題比較突出

2.2.1 待遇水平相對較低 因參保群體是根據戶籍制度設置的，導致了城鄉一體化進程比較延緩的地區，民眾大多選擇性地參與新農合，以致城鎮醫保參保人數的減少， 而且參保的都是老人和兒童等社會的弱勢群體，屬于疾病高發的人群，這樣的情況很容易引起出險，導致保障水平低下的問題發生。

2.2.2 欠缺合理的籌資機制 在整合城鄉居民基本醫療保險制度之前，主要由市級或縣級機構統一管理醫保服務，未開展更高層面的統籌，從而導致協調性欠佳。在整合城鄉居民基本醫療保險制度過程中應遵循相應規律，增加投保人數降低風險，增強抗風險能力，投保居民享受的待遇也隨之提升， 繼而促進醫保制度有效建立，即為“大數法則”。 但在實踐工作開展中，統籌層次水平較低，所覆蓋范疇相對較小，制訂制度較為保守，而資金沉淀水平偏高，不利于公民獲得良好的保障水平，并將演變為城鄉居民異地就醫的阻礙，限制了城鄉居民真正公平的實現。另外，個人賬戶設置面臨調整，設立城鎮職工基本醫療保險個人賬戶旨在激勵職工積極參保，增強參保人群對新制度的認可，提高個人的責任意識。 但近年來隨著全民醫保制度基本實現，個人賬戶的缺陷逐步顯現。 有研究認為，醫療保險的個人賬戶資金多被運用在消費醫療服務之外的產品或服務中，未有效利用有限的醫保資金。 其次，設置個人賬戶限制了醫保體系的一體化整合。在推動城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險整合時，還待調整或取消個人賬戶，進一步優化醫保的資金統籌能力。

2.2.3 限制著特殊人群的待遇 處于非農化的農民，一般被視做是“邊緣人”，這種情況是因為身份的限制，導致無法納入到保險體系中， 同時由于其個人身份的變更，以及勞動崗位的轉變，又是在戶口所在地參保的，這樣的情況就會引發異地就醫情況， 還有交叉參保問題，造成了農村外出打工人員， 參保者難以獲得應有待遇，進而降低了醫療保障水平。

2.2.4 政策的不統一問題 醫保制度和財政補助有很大差異，個人繳費的標準也不同。在總的籌資中，個人繳納的醫保費用占比情況會對城鎮和農村居民參保積極性帶來最直接的影響。在新農合中，政府的補貼比較多，個人的繳費比較少；而城鎮醫保正好相反，但是有不少的地區，城鄉的公民選擇會受到一定限制，低收入城市公民難以選擇繳費標準較低的新農合，而寬裕農民難以參加城鎮醫保，這種現象很難推進新的發展形勢。

2.2.5 產生服務斷接現象 雖然新農合和城鎮居民基本醫療保險存在部分相似性，整合表現出便利性，但在實際過程中需對不同制度予以同步合并，以致合并期間發生信息交流不順暢的情況， 服務質量與效率有待提高。例如，新農合與城鎮居民醫保在整合前應用的是不同的獨立信息系統，在合并時需同步轉移數據，但現階段并未能有效從宏觀層面對信息統計開展相應銜接工作。

2.3 醫療保險支付方式難以適應醫改深化和醫保控費的要求

醫療保險支付方式是醫療機構的補償機制，具有利益調節及資源分配的機制性功能。在剛建立醫療保險制度期間，醫療服務機構通常采用“按服務項目付費”形式，雖然簡單易行，但也增加了“大處方、濫檢查”等診療過度行為，加重醫保基金壓力，提高患者個人負擔。人社部2016 年提出將支付方式改革的關注點調整到醫保改革的突出位置， 采取多樣化付費方式相關的復合支付方式，包括按人頭付費、按床日付費、按病種付費、總額預付等，但受我國地區差異較大的影響，仍較難形成能夠廣泛推廣的應用模式。如何利用規范化的支付方式兼顧患者、醫保、醫療機構各方利益，保障患者利益以及醫保基金，促進醫院穩定運行是醫療保險改革的研究重點。

2.4 醫療保險管理體制改革滯后

由于醫療保險改革欠缺整體設計，使得管理體制分散，客觀上提高了管理協調成本，不利于改善管理經辦效率， 日漸發展為醫療保險發展和醫改深化的重要障礙。 另外，有些政策只是強調了籌資政策、醫保目錄、保障待遇等政策維度的整合及公平，使得不同地區的整合模式存在差異性。 同時由于管理體制尚未實現統一，因此雖然政府積極推動城鄉醫療保險制度整合，但不同地區施行進度仍參差不齊。

3 基本醫療保險制度的解決路徑

3.1 增加財政投入，完善保障制度

隨著城鄉一體化的發展，應當降低城鄉醫保水平差距，這就會加重農民的醫療支出，在確保繳費不過快升高的前提下，一方面財政應加強補助力度，彌補現有缺口，并加強農村或經濟基礎薄弱地區的財政投入，推動有效衛生資源流向農村，以提升醫療保障與衛生服務的公平性。另一方面，要健全立法，這是確保統籌城鄉居民保險的關鍵所在，通過法律的形式進行明確規定，對繳費義務和補償要求，還有比例標準和基金運用，以及監管等細則等進行明確規定，注重明確責任，如果違反了相關規定，就要承擔相應的責任，從根本上來規范城鄉醫保一體化，進而促進具體工作有序地開展，為各項制度銜接予以保證。

3.2 改善城鄉醫保制度分割問題

3.2.1 推動城鄉基本醫療保險籌資機制統一 籌資機制是實施基本醫療保險制度的重要前提，促進城鄉基本醫療保險制度融合創新的首要環節是建設統一的資金籌集機制，為一體化的城鄉基本醫療保險制度創造良好的物質基礎。把控籌資的適度性原則是統一籌資機制的重要挑戰，可針對性采用量化分析，將國民經濟發展水平引入到數量統計模型中，結合經濟發展水平變化適當調節籌資機制，確保城鄉基本醫療保險籌資機制趨向動態性與前瞻性方向發展，使籌資水平由多檔次繳費轉變為統一籌資水平。對于職工醫保個人賬戶基金使用效率低下的情況，應根據實際情況調節和優化相應政策，減少個人賬戶劃轉占比，并充實統籌賬戶，加強基金統籌能力，改善住院醫療服務的補償能力，并且有效發揮基本醫療保險基金對參保者的健康風險保護傘效用，控制與預防個人賬戶結余資金盜刷、騙保等行為。

3.2.2 促進城鄉醫保工作的銜接，設立多層次制度保障為了更好地實現城鄉居民一體化， 需要突破多種障礙，包括了地域界限和身份轉變，還有職業改變和人群分割等問題，這樣才能確保無縫地參保。 有相關研究是建議以家庭為單位進行參保，這種方式的轉變，為個人和參保單位減輕壓力，使居民可持卡進行參保，在全國范圍內都可以進行參保和繳費，以及辦理住院手續等，切實地實現了城鄉醫保“一卡通”， 這樣有利于構建統一管控、服務、結算體系，便于流動管理，改善了農民工的流動問題，以及就業人群轉移和續接等問題，并方便了參保人員異地就醫和獲得醫療保障的問題。 其次，對于城鄉發展不平衡問題，可運用多層次的原則，結合繳費水平和農民收入情況，調整適用的繳費檔次。 同時還要在整合后，在同一制度下，制訂不同的補償機制，建立不同的籌資保險種類，讓居民根據自身狀況來自行地選擇。

3.2.3 維持城鄉基本醫療保險制度的可持續性 在融合城鄉基本醫療保險制度過程中，應綜合評估制度的可持續性發展價值，可在確保滿足民眾抵御疾病風險的基礎上，防止因保障過度而落入福利陷阱；同時應充分激發強制性與誘致性演化形式的雙重作用，在加強政府主體作用的前提下提升受保人群的參與度，并且要確保制度靈活性與穩定性相統一，進一步實現可持續性發展目標。

3.3 不斷探索醫保支付方式改革

在基本醫療保險制度改革與發展中需充分考量待遇支付制度的有效性與公平性。 有研究報道認為，和總額預付制相比較，區域宏觀總額預算制有助于從整體區域層面激發不同服務主體控費增效的自主性，可根據實際情況探索推進。區域宏觀總額預算制是指對某一統籌地區內所有醫療服務機構實施總額預算，不同醫療服務機構根據提前協商制訂的總額預算進行資源爭奪，醫療機構提供的服務可采用多種形式支付，包括根據服務項目付費、根據疾病診斷相關分組付費等。此外，通過改進基金收支預算管理，制訂科學的風險預警和評價、解決機制和預案，保障基金安全性，避免發生系統性風險，增強醫保水平，使得“三醫聯動”改革工作有序展開，提高資金運用的安全性與合理性。

3.4 優化健康管理，增強公民健康水平

在后續的醫療保險改革中應提高對衛生預防和初級醫療服務的關注度，由醫療服務需求保障轉變為健康需求保障，由“重醫療”轉向“重預防”。 在籌資能力允許的基礎上，各地可實施普通門診統籌，并重視慢性病管理，制訂預防為先的策略;同時，將常規體檢歸至醫療保險報銷范疇，加強培養家庭醫生與全科醫生，并促進實現分級診療、基層首診、上下聯動、急慢分治的目標。 醫療保險體系的改革創新需推動健康服務業發展，已形成內涵豐富、結構科學可覆蓋全生命周期的健康服務業體系，建立可持續循環的健康服務產業集群，積極滿足廣大民眾的健康服務需求[13-18]。

4 結語

綜上所述，我國基本醫療保險制度從保障“病有所醫”轉變為“促進及保障公民健康”，是一個持續性發展的長期過程，是一項涵蓋政策、體制改革和機制創新的復制性系統工程，在設計、調整與優化基本醫療保險制度此項制度時，應注重與各地區經濟社會發展水平相適應，同時也要結合不同地區城鄉居民的經濟能力，以及承受能力，選擇合理的方式來滿足參保者需求，切實地讓所有居民享受到基本醫療，同時度，解決醫保重合與合并問題。