健康中國戰略背景下中醫思維考核模式新思路

朱虹，袁成業，張玉

江蘇省泰州市中醫院婦產科，江蘇泰州 225300

國民健康是國家可持續發展能力的重要標志，健康問題也成為國際社會的一項重要議題。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志[1]。 十八屆五中全會做出了“推進健康中國建設”的重大決策。而健康中國戰略的重要改革推進措施之一就是充分發揮中醫藥特色優勢，推進中醫藥現代化，構建中醫藥事業振興發展新格局。

基于時代背景和社會需要，我國各大中醫院校都在摸索實踐新的路徑和教學方法培養優質中醫藥人才，如翻轉課堂、PBL 教學、案例分析、學生導師制、調整課程結構及優化導師隊伍等， 部分院校增加了中醫經典課程、課外實踐項目。 以南京中醫院大學為例，自2005 年以來南京中醫院大學一直探索建立“中西醫融通”復合型專業人才培養體系[2]，采取“傳統課堂教學”“在線網絡研習”“課外活動與競賽”“校外實踐體驗” 四課堂聯動，將課堂拓展到社會，將理論轉化為實踐[3]。雖然培養方法多種多樣，但究其效果如何還需通過考核來驗證，采取合理合適的考核模式能有效檢驗培養方法的有效性和合理性，為我國中醫人才培養提供有力參考。

1 中醫思維內涵

在2019 年12 月 《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》[4]重點任務分工方案中，明確指出改革人才培養模式第一舉措就是強化中醫思維培養。不論培養方法如何改革創新，中醫思維都是培養中醫人才的基本方針，中醫人才考核也必須以中醫思維為導向進行評審。關于中醫思維的內涵，學術界眾說紛紜，一般認為中醫思維[5]是中醫基礎理論的延伸，包括中醫診斷思維、中醫辨證思維和中醫治療思維。 中醫思維是中醫理論體系的靈魂，是把握中醫理論的精髓，認識中醫藥的獨特優勢，實施準確辯證的根本前提。 傳統中醫往往通過“望聞問切”四診法來收集臨床資料，歸納病因病機，理清治療思路，擬定治療方案，這是一個綜合完整的診療鏈。 現代中醫由于時代認知和歷史發展，中醫思維不能局限于中醫學范疇，還要涉及針灸學、藥理學、心理學、現代醫學甚至生物化學等多門學科，構建中醫學為中心的綜合學科網絡，以期培養出復合型中醫人才[6]。李兆燕[5]直接提出了培養中醫思維內涵的“3+2”結構模式，即中醫學理論知識、中醫臨床技能和大醫精誠精神3 個基礎要素和技術發展和跨學科思維兩個拓展要求。 這對以中醫思維為導向的人才培養和考核提出了更高的要求。

2 中醫思維考核模式中存在的問題和不足

2.1 考核標準模糊不分

目前中醫人才培養采取以高等院校教育為主，師承教育為輔的模式。故考核對象以來自院校的中醫學專業學生為多數。目前院校教育考核模式基本采用書面考試及技能操作考試，在學習中醫的初級階段，這種考核模式是適用的[7-8]。 然而隨著中醫學專業學生年級的增長，并逐漸進入臨床實習， 甚至參加住院醫師規范化培訓后，這種考核模式是不全面的，有些同學只要在期末的時候臨時抱佛腳或是搜索題庫便可輕易通過考試，不能通過這種考核模式檢驗出其真正的中醫學習能力。而在輪轉科室中，往往存在著不同年級、不同學制、不同年級、不同專業方向及中醫學專業學生，其本身學習基礎不盡相同的問題， 采取統一的考核標準則過于模糊，不能體現出其學習的側重點和實際掌握程度[9]。

除了分級分專業方向考核外，考核水準應結合中醫現代化的發展而發展變化，以我國幾千年來的中醫診療思路的歷史演變而言，經歷了辨病論治、辨證論治、辨病與辨證論治相結合到如今辨證論治原則與病癥結合模式等階段，每個階段對“病”與“證”的認知是不盡相同的，尤其伴隨現代醫學的發展，中醫病名、癥狀、證型及治療的認知都應有不同程度的改革和發展，中醫思維也應該在歷史與現代的碰撞與沖擊中， 不斷的融合和成長，這對于中醫思維考核又提出了新的挑戰[10]。

2.2 考核形式流于表面

在住院醫師規范化培訓期間，由于能夠成為規培基地的大多是有著較強的教研實力的三級甲等醫院，這些醫院本身平時就有繁重的臨床和科研工作，在科室承擔了教學任務后，雖然帶教老師“似乎”可以按照規培要求照本宣科完成教學目標，但在科室出科考核時，一張萬年不變的試卷寫完便可以合格出科， 而實際情況是，學生到底有沒有真正掌握某類疾病，是否真正熟悉其病因病機，是否真正了解其治療方案甚至是現代醫學的診治進展，是否真正達到出科標準，帶教老師并不能保證[11]。更遑論一些科室將規培生作為科室勞力使用，培訓考核均流于形式。

2.3 考核人員資質不齊

中醫考核人員以中醫學專業老師為主，也存在一部分“西學中”人員。這些考核人員自身是否有足夠的資質及水準對考核對象進行考核也是一個問題。考核人員同樣也是考核對象，也需要進行定期考核。名師出高徒，考核人員的準入門檻及審查標準的提高也是保證培養質量及提升考核模式水平的重要措施[12]。

3 中醫思維考核模式新思路

3.1 傳承守正，注重經典

官方醫學教育體制開始于魏晉南北朝時期，其主要目的是培養為統治者提供診療服務的官員或是選拔醫療體系的管理者，如今看來，古代的醫學科舉制度雖具有歷史局限性，但在其實施的具體細節上仍有可借鑒之處。 據考，唐代醫學考試內容包括：“各試醫經方術策10道，本草2 道，脈經2 道，素問10 道，張仲景《傷寒論》2道，諸雜經方義2 道”[13]，由此可以看出古人在醫學考試中就很注重中醫經典內容，中醫經典是學好中醫學的基礎，從中醫經典中可以學習中醫思維基本概念的初始內涵，結合現代醫學、歷史發展等逐步了解中醫思維內涵的演變、伸展，進而對現代中醫思維內涵的概念進行新的歸納、總結和拓展思考，故而在現代中醫考核模式中應增加中醫經典比例，引導中醫學生對中醫經典進行學習思索[14]。

王永炎院士關于中醫臨床人才的培養中曾經說過：“中醫治學當溯本求源，古為今用，繼承是基礎，創新是歸宿，認真繼承中醫經典理論與臨床診療經驗，做到中醫不能丟，進而才是中醫現代化的實施。”臨床科學的思維方式是從古代至現代應用全程發展的眼光看待問題，密切聯系臨床實踐與理論知識，將中醫辨證與整體思維同時結合中醫名家的臨床經驗、學術思想，將中醫推進至一個新的高度，同時需要悟性思維，結合多學科包括人工智能、生物信息、生命科學、邏輯學、哲學等[15]。

3.2 細化標準，師優則用

考核對象不僅僅是學生，也同樣包括考核人員。 于學生而言，應針對不同年級、不同學制、不同專業方向等方面的不同，考核標準也應有所區別，這些區別可以體現在難度、專業方向或考核方案等方面。以規培生為例，雖然專業方向不同， 但考慮到各專科并不是獨立存在的，內里互有聯系，所以在考核時規培生除了必須完成的輪轉科室基礎考核任務外，還可以融合其本專業知識的綜合考核，或者與其本專業科室進行聯合考核，實現“1+1≥2”的作用[16]。 如針灸科醫生輪轉到婦科，考核時遇到痛經一題，除了要熟練掌握痛經的定義、病因病機、辨證論治及方藥外，還可考核痛經的針灸治療思路及方案。 在健康中國戰略背景下，單純的“藥醫”或“針醫”是不夠的，要促成中醫學生形成“一針、二灸、三藥”的綜合治療思路。

而對于考核人員，除了獲得基本資質外，還應進行年度綜合能力考核，其內容包括中醫基礎理論、臨床操作技能及臨床實踐能力，擇優錄用。同時，醫院和院校可開展教學講座、知識競賽、病歷書寫等多種形式的教學活動，采取積分制，作為年底綜合考核的參考。對于表現優異的考核人員給予一定的獎勵，以保證考核人員即帶教老師隊伍的優質、規范及活力。

3.3 重視師承，形式多樣

古人云：“學不可以無師承， 但不可以有門戶”。 師者，傳道授業解惑者也。 中醫的師承，與古代的學徒不同，中醫學生學習的不僅僅是技能，更是一種言傳身教，是中醫文化道德的傳承[17]。 在跟師過程中可以直面患者，直觀診療過程，直接獲取臨床經驗，將中醫基礎理論應用于實踐，同時又用臨床實踐夯實理論基礎，有利于中醫思維的啟發和拓展。師承的考核更多地依賴于老師對學生平時的觀察、學生的學習反饋，不同的老師有不同的考核方法，可能通過病歷書寫、可能通過醫患溝通，可能通過臨床治療思路， 這樣的考核模式形式是多樣的，是機動靈活的，是有個體針對性的，可引進師承考核作為最終考核方案的一部分。

3.4 態靶辨證，拓展創新

從臨床實際出發，仝小林院士提出態靶辨治這一臨床辨證新思路，提倡參照西醫的疾病框架，按照中醫的思維，重新審視疾病的全過程，對疾病進行分期，抓住每個時期“態” 的核心病機，重新確立主要證候、治法、處方，包括靶方靶藥[18]。 這是中醫思維在現代醫學的延伸拓展，在對考核對象進行考核時可以有意識地引導對象思索中國傳統醫學與現代醫學的結合點， 除了學習解剖、西醫診斷學、病理、微生物等基礎課程外，要把實驗室指標、病理學等融入中醫學中，掌握疾病發展的“態”，直擊病機后一“靶”擊中。

3.5 辨病與辨證相結合，宏觀與微觀相結合，古今相融

從《內經》開始，就已經有了辨病論治及辨證論治的雛形，關于辨病論治，《靈樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑”。關于診病的方法，《素問·五臟別論》說：“凡治病必察其下”“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時”。 關于治病的原則，《靈樞·逆順》曰：“上工治未病，不治已病”，《素問·疏五過論》曰：“治病之道，氣內為寶”“治病必求于本”。 關于辨證，《素問·臟氣法時論》 曰：“氣虛則少氣不能以報息”，說明肺氣虛則氣息短促。《靈樞·決氣》曰：“津脫者，腠理開，汗大泄”“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴”，闡述了津脫證和液脫證的臨床表現。 對于辨證施治的原則，《素問·陰陽應象大論》 指出：“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。 形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。到了東漢時期，張仲景在辨病的基礎上，用六經辨證治療疾病，開辨證施治之先河。 如太陽病，風寒表實證用麻黃湯治之；太陽中風證，用桂枝湯治之。陽明病，陽明經證用白虎湯治之，陽明腑證用承氣湯治之。少陰病，寒化證用四逆湯，熱化證用黃連阿膠湯等治療。將中醫的望聞問切四診與現代臨床輔助檢查相結合。

4 小結

以中醫思維為導向傳承精華、守正創新，加強人才培養與考核是促進中醫藥發展的不竭動力，是提升中醫藥文化自信的信心源泉，是實現中醫藥偉大振興的基本路徑，更是促進健康重要戰略施行的有力舉措。 在當前健康中國戰略下，我國中醫院校在中醫思維考核中的確存在部分問題，然而正是這些問題側面反映出了在中醫人才中醫思維培養中的不足，希望通過“以考促培”，在實踐中不斷完善中醫思維的培養及考核模式，培養出優質的中醫藥人才，源源不斷的為人民健康提供足夠的健康人才保障