從痰瘀論治膝骨關節炎

周源 田瑤 莊婉瑩

膝骨關節炎(knee osteoarthritis)是一種嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病,在臨床常見。我國膝關節癥狀性骨關節炎的患病率為8.1%［1］,其主要的臨床癥狀是膝關節疼痛、膝關節活動受限、膝關節畸形。膝骨關節炎是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病,屬中醫“痹證”、“骨痹”、“筋痹”、“骨痿”、“筋痿”等范疇,其病因病機主要是肝腎不足、風寒濕邪氣外侵,證屬本虛標實、本痿標痹,主要分氣滯血瘀、濕熱痹阻、寒濕痹阻、肝腎虧虛、氣虛血弱證［2］。但是除了臨床分型,許多醫家認為痰瘀病變在膝骨關節炎病變過程起著重要作用。痰和瘀既是病理產物,又可作為致病因素作用于機體,是膝骨關節炎中醫治療過程中不能忽視的問題,因此,提出化痰逐瘀法治療膝骨關節炎,臨床療效確切,為進一步系統總結化痰逐瘀法在膝骨關節炎辨治中的應用,茲探析如下。

1 痰瘀致病的中醫理論基礎

1.1濕邪留戀,成痰化瘀的病因病機 《素問·痹論》有“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,《靈樞·百病始生》有云：“汁沫與血相摶,則并合凝聚不得散”,啟示津血摶聚之理。津血同源,津凝成痰,血聚為瘀,二者“相摶”,隨氣上行,痹阻局部,而為痰瘀互結證。《癥因脈治》寫到“腎痹之癥,即骨痹也”、“痹者,閉也……留滯于內病多,濕痰濁血都凝澀”。葉天士謂痹證［3］“經年累月,多敗瘀濁痰混處經絡”。《醫林改錯·痹證有瘀血說》有言：“痹證有瘀血”。痰瘀是病理產物,有形實邪,痹阻脈絡,血脈瘀滯,釀生痰濁,痰瘀互結。濕邪外侵,重著粘滯,久留于膝成痰,痰濕阻遏,氣血運行不暢,血行為之瘀滯,瘀血停留,津液輸布受礙,久必凝聚成痰,痰濁瘀血互生互化［4］,膠著停蓄于膝關節,深入骨骱,筋脈痹阻。

膝骨關節炎是一種嚴重影響中老年人生活質量的慢性退行性疾病。在疾病的發展過程中,患者體質變化如肝腎不足與風寒濕侵襲共同發揮著致病作用,從古文獻梳理可以認識到,痰、瘀的形成是必然存在的,痰瘀既是該病發病過程中之病理產物,又是其加重之病因,亦為其重要之病機,且貫穿于病程之始終。

1.2痰瘀致病的癥狀 《黃帝內經·靈樞·五癃津液別》曰：“以溫肌肉,充皮膚,為其津。”膝關節滑利有賴于津液的濡養,因此,津液的正常代謝與輸布可以維持膝關節功能。《黃帝內經·靈樞·癰疽》記載:“津液和調,變化而赤為血。”津液流注、浸潤于關節,達到滑利關節、潤澤肌膚的功能。若臟腑功能失調,津液代謝異常,痰濕內聚,氣血凝澀不行［5］。在病變過程中,痰瘀既可相兼為病,又可膠結為患,總使膝部氣血運行不暢甚或凝滯不通,而成久痼難愈之疾。痰瘀致病多表現為膝關節脹痛積液或刺痛,固定不移,夜間痛甚,痛處拒按,日久關節變形,面色晦暗,舌黯紫或有瘀點瘀斑,苔白膩,脈滑或弦細等癥［6］。

1.3痰瘀互結與腎虛之標本 膝骨關節炎本質為虛證,尤其是肝腎虧虛,這是膝痛的基礎。正如《張氏醫通》曰：“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之”［7］。腎陽氣虧虛,氣血運行無力,氣滯則血瘀,津液輸布障礙而凝滯成痰,而痰瘀為有形實邪,且俱為陰邪,可更傷腎中陽氣；若腎陰虛乏,虛火內灼,煎熬津液成痰,灼傷血絡成瘀。因此,腎虛為本,痰瘀內停為標,痰瘀凝滯,日久不消腎虛加重,故而形成惡性循環,終而釀生頑痹［6］。

2 痰瘀互結癥型相關研究

林勇等［8］系統總結了《圣濟總錄》中對膝關節骨性關節炎辨證論治進行了理論及臨床深入分析,歸納整理出膝關節骨性關節炎臨床證候17 種,痰瘀互結證在書中出現的頻次在第4 位,主要表現為體胖患者,脾虛失去健運,則會造成水濕內停,若腎陽虧虛,則會出現濕邪聚集并流到關節內,痰濕則對筋脈造成阻滯,發生痰瘀互結,其療法應以化痰軟堅散結為主。同樣何曉芳等［9］也通過對110 例膝骨關節炎患者進行中醫辨證分型發現,肝腎虧虛、痰瘀互阻證是膝骨關節炎患者主要中醫證型,肝腎虧虛、痰瘀互阻證和氣血兩虛、寒濕痹阻證膝骨關節炎患者病情更為嚴重。從已經發表的文獻分析來看,骨關節炎是以肝腎虧虛為核心,兼夾血瘀、脾虛、痰濕等的虛實夾雜證［10］為主。

從痰濕和血瘀體質單獨分析來看,陽虛質、血瘀質和痰濕質在膝骨關節炎體質構成比中排前3 位［11］,痰濕證患者體重指數偏高［12］,關節腫脹及疼痛更明顯,更易患高脂血癥。血瘀證患者病程最長為(10.3±6.43)年,以冬季常見,關節活動度減少更明顯［13］,同時,與其他證型相比,肝腎虧虛、痰瘀交阻型患者的病情更為嚴重［14,15］。

從證型研究來看,膝骨關節炎中血瘀、痰濁的形成多發生在脾腎不足、肝腎不足之后,脾失健運,水濕內停,煉化為痰,阻滯經絡,血瘀形成,痰瘀交阻,最終致病。因此,痰瘀互結型患者一般病程較長,癥狀較重,常常虛實并見,較難治愈。

3 膝骨關節炎痰瘀互結的治法

3.1化痰逐瘀法治療膝骨關節炎的研究療效 從歷史文獻中的處方數據挖掘中發現,其中3 味藥關聯使用最多的是活血化瘀、祛風除濕、補益肝腎、健脾利濕的組合［16］,這與膝骨關節炎腎虛為本,痰瘀為標的病因是相契合的。結合古今中醫界相關治療經驗總結,“本虛標實”是膝骨關節炎的病機關鍵,其中腎虛為本,痰瘀阻絡為標,治療則以扶正為主,祛邪為輔,正盛邪卻,疾病自愈［17］。而補腎化痰去瘀法不僅能改善臨床癥狀,也能更有效地控制復發率,提高患者生存質量［18,19］。臨床研究發現,化痰逐瘀法聯合塞來昔布及配合膝關節關節鏡下清理術及膝關節穿刺術治療均能起到很好的療效［20-24］,隨著用藥時間的加長,化痰逐瘀法要優于單用塞來昔布治療［22］。同時,單純的化痰逐瘀方外用也可以改善膝關節疼痛患者的日本矯形外科學會(JOA)評分、視覺模擬評分法(VAS)評分及癥狀評分［25］。

從基礎實驗研究來看,化痰祛濕祛瘀劑“膝痹康”對骨關節炎軟骨細胞增殖具有明顯促進作用；另外其有明顯抑制軟骨細胞凋亡的作用［26,27］,對血清和滑膜中白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)具有降低作用,抑制關節軟骨滑膜炎性反應,促進組織形態恢復,從而對早期膝骨關節炎有干預作用［28］,調節機體IL-lβ、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平等［29］。

3.2各家經驗 龔正豐教授認為本病雖屬痹證范疇,卻與風寒濕痹不盡相同,其成因復雜,為虛實夾雜之證,痰、濕、瘀均為重要的致病因素,故論治時祛邪為主,并重視化痰祛濕、活血通絡,尤其是對于辨證屬濕注關節型或痰瘀交阻型者尤為適合［30］。陳齊鳴［31］認為膝骨關節炎是肝腎虧虛為本,痰瘀互結為標,益肝腎、補氣血、化痰行瘀、蠲痹通絡治療,重用桑寄生補益肝腎,當歸、三七行氣和血,南星、僵蠶化痰散結治療。崔述生［32］從“風痰瘀絡”角度,以桃仁、紅花散瘀,瓜蔞、天花粉、旋覆花化痰散結。鄧晉豐［33］專用星芥半夏與僵蠶豁痰,五靈脂、乳香、沒藥與蟲藥逐瘀,石氏傷科［34］結合自身特色,主張“逐瘀為要,氣血兼顧；調治兼邪,獨重祛痰”的治療思想,善用僵蠶、土鱉蟲、地龍、蜈蚣等蟲類藥,其具有息風化痰、通絡止痛［35］。鄒本貴［36］認為痰瘀既是膝痹過程中形成的病理產物,又是其加重的因素貫穿該病的整個階段,主張以活絡效靈丹加減治療痰瘀痹阻型膝痹,臨床獲得滿意效果。

痰瘀最易互生互結而同病,臨證應痰瘀同治,祛痰可助瘀除,化瘀有助痰祛,單祛痰則瘀難化,單逐瘀則痰難消,痰瘀兼祛最能取效,化瘀藥以桃仁、紅花、三七、五靈脂、乳香、沒藥為主,化痰藥以天花粉、旋覆花、白僵蠶為主,痰瘀并除,經絡得調。

綜上所述,骨關節炎是一種常見的關節退行性疾病,給患者、家庭和社會造成了沉重的負擔［14］。目前中醫對其分型論治存在多個版本,標準并不統一,對于痰濁、瘀血的治療,常分而論之,如新版指南中［2］就分型為氣滯血瘀、痰濕痹阻、寒濕痹阻。然而,從本文的文獻分析來看,不論是中醫基礎理論,還是醫家的臨床經驗都告訴我們,在本病的發展過程中,痰瘀常相兼為病,且貫穿于疾病的始終,且隨著病程的發展,痰瘀致病會越來越明顯。因此,臨床不能分而論治,應當在祛風濕、補肝腎的基礎上,時刻兼顧祛瘀化痰的治療。同時,臨床研究中發現,目前辨證方法在指導局部辨證都存在相同的缺陷,無法有效體現局部病變的獨有特點［37］,系統地認識痰瘀在膝骨關節炎中的致病作用,能更好地擴展膝骨關節炎的治療理論、方法和手段,比如,痰瘀致病可以很好地指導中藥外用治療。總之,瘀血、痰濁在貫穿于膝骨關節炎發病全過程,治療時早期可單獨祛風濕,對于中后期則應當標本兼顧,痰瘀兼治,或許能取得進一步的療效。同時,從局部痰瘀辨證角度論治膝骨關節炎,可能給本病的中醫外治帶來新的啟發。