延續護理對類風濕關節炎病人疼痛程度及生活質量影響的Meta分析

魏萬霞,陳 霞,魏蓮花,魏 敏,沈彥萍,薛繼紅

1.甘肅中醫藥大學附屬醫院,甘肅730020;2.甘肅省人民醫院;3.白銀市康復醫院

類風濕關節炎(RA)是一種以對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病[1],全球發病率為0.5%～1.0%,我國發病率為0.32%～0.36%,均呈逐年上升趨勢,并且女性患病率高于男性[2]。當前,尚未找到特異性藥物治療類風濕類節炎,只能運用科學有效的護理方法進行治療[3]。類風濕類節炎治療的首要目標是緩解疼痛、預防關節破壞、保護和改善關節功能[4]。因此,在較長時間的類風濕關節炎護理進程中,科學全面的護理是至關重要的。延續性護理是以延續性思維方式為依據,并綜合疾病的預后轉歸、心理特點等內容,進行出院后指導,是對綜合護理質量的更明顯的改進。目前,已有相關研究報道延續性護理對類風濕關節炎病人可取得良好效果[5-7],故本研究旨在采用Cochrane系統評價的方法對納入的相關文獻進行Meta分析,以期獲得臨床實踐的科學依據,從而更科學地評價延續護理在改善類風濕關節炎病人生活質量、負性情緒方面的效果,為臨床進一步探討類風濕關節炎護理方法提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①納入對象均參照《1987年美國風濕病學會類風濕關節炎診斷標準》或《類風濕關節炎診斷及治療指南》;延續護理包括健康教育、院外康復鍛煉指導、家庭護理、社區護理等;指標有疼痛評分(VAS)、生活質量(生存質量)、晨僵時間、焦慮和抑郁。②研究設計:隨機對照試驗(RCT),語種為中文、英文。③診斷標準:經臨床醫師根據臨床標準確診為類風濕關節炎的病人。④干預措施為延續護理,包括電話隨訪、家訪、社區護理、家庭護理、健康教育、院外康復鍛煉指導等。⑤結局指標:主要指標為疼痛VAS評分、生活質量(生存質量)、晨僵時間;次要指標為焦慮、抑郁。

1.1.2 排除標準

①重復發表、資料不全、數據不完整的文獻;②會議論文摘要。

1.2 檢索策略

計算機檢索EMbase、PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、the Cochrane Library等中外文數據庫,以獲得延續性護理與類風濕關節炎病人生活質量相關聯的研究。檢索時英文關鍵詞包括rheumatoid arthritis、transitional care、continuous nursing、community based、home visit、telephone based、follow-up based，中文關鍵詞包括類風濕關節炎(或尪痹)、連續護理、綜合干預、康復教育、家訪、網絡、電話和微信隨訪、社區護理和院外護理。檢索時限為建庫至2020年6月30日。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價

由2名研究人員按照制定的納入及排除標準獨立進行文獻初篩,并根據Cochrane協作網的RCT偏倚風險評價工具進行文獻質量評價,如雙方有爭議,則請第3方研究人員評定。提取納入研究資料:①研究的基本信息,即文題、第一作者、發表年份、病人性別、年齡、疾病種類等;②研究特征,即研究方法、研究對象(樣本量)、干預措施、隨訪時間、隨機方法、是否采用盲法、盲法種類、失訪例數和處理;③結局測量指標,收集本研究需要評價的結局指標。

質量評價根據發生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標準,表示發生偏倚的可能性小,文獻質量評價為A級;部分滿足標準,表示發生偏倚的可能性為中度,文獻質量評價為B級;完全不滿足標準,發生偏倚的可能性高,文獻質量評價為C級。

1.4 統計學方法

Meta分析中納入符合標準的文獻數據。通過χ2檢驗結合I2判斷各研究間的異質性,P>0.1且I2<50%,則各研究間異質性可以接受,研究分析時運用固定效應模型進行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%,提示各研究間的異質性較大,先要探究導致異質性原因,結果證實不是臨床異質性造成的,研究分析運用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征(見表1)

表1 納入研究基本特征

(續表)

2.3 方法學質量評價(見表2)

表2 納入文獻方法學質量評價結果

2.4 Meta分析

2.4.1 延續護理對類風濕關節炎病人生活質量的影響

6項研究[3，9-11,14-15]報道了類風濕關節炎病人的生活質量狀況。其中4項研究[9-11,14]采用SF-36對365例病人進行生活質量的評價，有1項研究[15]采用AIMS2-SF、1項研究[3]采用GQO-LI-74評價生活質量，采用不同的測量工具，且不能定量合并部分數據，所有只對4項SF-36評價生活質量的文獻合并分析。Meta分析結果顯示,試驗組病人的生活質量高于對照組。見表3。

2.4.2 延續護理對類風濕關節炎病人關節疼痛的影響

5項研究[3,8,11-12,15]比較了延續護理與常規護理治療類風濕關節炎的疼痛VAS評分結果。Meta分析結果顯示延續性護理較常規護理可以較好地緩解病人的關節疼痛。見表3。

2.4.3 延續護理對類風濕關節炎病人晨僵時間的影響

4項研究[8,12-14]比較了延續護理與常規護理治療類風濕關節炎的晨僵時間的結果。Meta分析結果顯示延續護理應用于類風濕關節炎病人的生活中,可以改善病人的晨僵狀態,縮短病人的晨僵時間。見表3。

2.4.4 延續護理對類風濕關節炎病人焦慮的影響

3項研究[10,12,14]比較了延續護理與常規護理治療類風濕關節炎的結果。Meta分析結果顯示延續護理應用于類風濕關節炎病人的院外護理中,可以減輕病人的焦慮狀態。見表3。

2.4.5 延續護理對類風濕關節炎病人抑郁的影響

3項研究[10,12,14]比較了延續護理與常規護理治療類風濕關節炎病人抑郁的影響。Meta分析結果顯示延續護理應用于類風濕關節炎病人的護理中,可改善病人的抑郁狀態。見表3。

表3 延續護理對類風濕關節炎病人疼痛程度及生活質量影響的Meta分析

3 討論

3.1 文獻質量評價分析

本研究通過相關文獻的檢索及篩選,最終納入9篇文獻,其中有6篇提及使用隨機方法,9篇文獻的研究對象、干預者及結果測評者均未使用盲法,但不會對結果產生影響,所有文獻數據基本完整,均規定研究對象的納入、排除標準,文獻質量為B級,研究結果較為可靠。

3.2 Meta 分析結果

3.2.1 延續護理對類風濕關節炎病人生活質量的影響

延續護理可提高類風濕關節炎病人的生活質量,醫護人員通過延續護理給予類風濕關節炎病人知識、功能鍛煉、用藥、心理等實時互動指導,從而加強病人的自我管理能力,緩解疾病癥狀,增強戰勝疾病的信心。因此提高了類風濕關節炎病人的生活質量。

3.2.2 延續護理對類風濕關節炎病人關節疼痛的影響

延續護理可改善病人關節疼痛,這與高虹等[16]結果相似。通過延續護理,醫護與病人形成良好的合作關系,兩者定期交流。病人在院外繼續進行功能鍛煉,注重關節保護,可以促進機體血液循環,加速炎癥介質的排泄,松解粘連,改善局部營養狀態,緩解肌肉痙攣,改善關節的活動度,減輕疼痛,保護病人關節功能。

3.2.3 延續護理對類風濕關節炎病人晨僵時間的影響

延續護理可縮短病人的晨僵時間。這與沈婷等[12]結果相似。類風濕關節炎病人早期有關節紅腫熱痛和功能障礙,晚期關節可出現不同程度的僵硬畸形,并伴有骨骼肌萎縮,極易致殘。通過延續護理,在病人出院后定期了解病人在家的服藥、鍛煉及恢復情況,解答病人和家屬的各種疑慮,認真評估并參與病人的疾病管理,并給予用藥、飲食、關節保護、心理等各方面的指導和干預,發揮了監督指導的功能,控制疾病的誘因和病情,遏制疾病的發展。

3.2.4 延續護理對類風濕關節炎病人心理狀況的影響

延續護理可明顯緩解類風濕關節炎病人的焦慮、抑郁情緒。代璐[14]認為,類風濕關節炎遷延不愈,大多數病人存在焦慮、抑郁等情緒,且焦慮、抑郁與類風濕關節炎密切相關。而延續護理運用信息化技術、家訪等對病人進行心理疏導、情感支持,可以增強病人的自信心。同時,延續護理可明顯改善類風濕關節炎病人的綜合功能狀況,增強病人的自我效能感,具有雙向激勵作用。因此,類風濕關節炎病人需要醫護人員給予更多的關注,了解心理問題,幫助其建立戰勝疾病的信心。

3.3 本研究的不足及對臨床研究的建議

3.3.1 本研究的不足

本研究存在一定的局限:①納入的9篇RCT質量中等,有待于更高質量的證據支持;②僅納入中文文獻,未檢索到英文文獻及灰色文獻,可能存在文獻收錄不全面;③所納入文獻為重復測量資料,由于存在單獨提取不同時間點的數據,可能會出現偏差的估計。因此,應謹慎對待本次Meta分析結果,并期待更多高質量的多中心研究,以進一步證實本研究結論。

3.3.2 對臨床研究的建議

延續護理在我國現階段仍處于初步階段,因此我國需在適合自己本土國情的情況下借鑒國外延續護理模式,尤其是要加強醫護人員的相關延續護理知識和拓展延續護理內容,逐步完善類風濕關節炎病人相關延續護理方法,讓病人即使出院也能夠得到全方面、多層次、規范的康復指導和疾病管理,將是未來延續性護理發展的必然趨勢。