兒童SFTPC基因P.V39L突變致肺間質性疾病1例并文獻復習

王 峽，符 州，李 瑩

(重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

肺表面活性物質蛋白C(SPC)基因(SFTPC)位于8號染色體長臂2區1帶，包含6個外顯子，編碼SPC蛋白。2001年首次報道SFTPC 突變導致嬰幼兒肺間質疾病(ILD)以來，目前為止發現有70多種基因變異通過不同機制影響SPC功能[1]。目前，國內文獻報道的SFTPC突變的ILD 病例仍較少見，主要為個案報道，多是c.218T >C(p.I73T)突變引起，其他位點變異更少[2]。SFTPC基因2號外顯子c.115G>T雜合突變，使編碼成熟SPC蛋白的第39號密碼子的纈氨酸變成亮氨酸( p.V39L )[3]。為提高對 SFTPC p.V39L 突變認識現將本院確診的1例患兒及文獻查閱的臨床資料較全面的6例資料進行復習，并對其臨床特點、診斷方法及治療進行初步探討。

1 臨床資料

患兒，女，2個月零13 d。主要表現為咳嗽、氣促、發紺、難以脫氧等。入院時血氧飽和度72%～80%(面罩吸氧下)，反應差，面色、口唇發紺，呼吸急促，可見點頭樣呼吸及吸氣性三凹征，雙肺可聞及少許中細濕啰音及哮鳴音。血氣分析提示低氧血癥，胸部高分辨率CT檢查表現為雙肺磨玻璃樣改變。見圖1。入院后考慮為ILD。因患兒的家屬拒絕進行肺活檢，未取得病理檢查結果。入院后予有創呼吸機輔助通氣、抗感染等對癥治療好轉后出院。出院時仍有氣促(呼吸約60次/分)，后失訪。為明確病因，與患兒的父母簽署相關知情同意書后進行呼吸系統疾病基因panel二代測序，該panel包括SPTPB、SPTPC、ABCA3 等基因，患兒SFTPC基因2號外顯子存在C.115G > T雜合突變。經 Sanger 測序驗證變異來源于父親。見圖2。

A.患兒c：115G>T變異；B.患兒父親c.115G>T變異；C.患兒母親為野生型。圖2 患兒及父母sanger測序峰圖

以(“surfactant protein C gene” OR “SFTPC” OR “SPC mutation”) AND (“c.115G>T ”OR “p.V39L”)檢索web of science，pubmed數據庫，以“c.115G>G/T”或“p.V39L”檢索維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、萬方醫學網、中國知網(CNKI)等數據庫，檢索時間從建庫至2022年2月。共檢索到文獻4篇(英文1篇，中文3篇)，共6例患兒，加上本例患兒共7例。7例患兒均為足月出生，其中男2例，女5例；起病年齡生后不久至11歲，診斷年齡新生兒期至13歲；中國人6例，以色列人1例，均無陽性家族史(包括明確變異來源于父母的2例)；以新生兒期呼吸窘迫綜合征(RDS)起病2例，病情重，經歷了長時間機械通氣治療；以慢性咳嗽、氣促和營養不良等表現為主5例；胸部CT檢查均提示彌漫性肺間質改變，其中有囊泡影2例；進行肺活檢2例，病理檢查結果分別為慢性間質性肺炎伴顯著纖維化、非特異性間質性肺炎(NSIP)；7例患兒均發現包含c.115 G>T位點在內的基因變異，均為雜合突變；1例患兒單純應用糖皮質激素治療無效死亡，1例患兒單用羥氯喹治療好轉、預后良好，其余5例患兒急性期好轉后出院(1例患兒隨訪1年仍有反復呼吸道感染，1例患兒隨訪2年健康狀況良好，3例患兒失訪)。見表1。

表1 患者臨床特點(n=7)

2 討 論

SFTPC基因由 6 個外顯子(exon)和5個內含子(intron)構成，前5個外顯子編碼前體SPC，exon6不翻譯。前體SPC由4個結構域組成，即NH2端、成熟SPC跨膜區、linker 區和BRICHOS區，經一系列水解后最終形成極疏水性成熟SPC，可促進磷脂吸附、分布到肺泡氣-液交界，具有降低表面張力、防止呼氣末肺不張等功能。SFTPC基因變異致ILD主要為錯義突變、移碼突變和剪接突變，也有少量插入和缺失突變，大多數位于exon3、4、5，最常見于exon5 區域。其中c.218T>C(p.I73T)是熱點突變，占變異的25%～35%[7]。不同區域、不同突變類型致病機制不同，臨床表現及疾病嚴重程度也存在一定差異。突變特異性的病理生理機制與不同的臨床表型之間的相關性仍不清楚，可能與環境、病毒感染或其他基因變異有關[8]。BRICHOS區突變臨床更多見RDS和呼吸困難，起病時間早，病情重，多需要長時間機械通氣；非BRICHOS 區則以慢性咳嗽、氣促和營養不良等慢性表現為主，部分可有反復呼吸道感染[8]。c.115G>T錯義突變(p.V39L)位于非BRICHOS區(成熟SP-C跨膜區)，突變導致前體SPC的錯誤折疊，異常蛋白質的積累及內質網中疏水表位的暴露引發自發性炎癥和肺纖維化[9-10]。

對肺表面活性物質障礙導致ILD，大多數SFTPB、部分ABCA3突變患者在出生時即存在RDS，常在兒童早期因進行性加重的呼吸衰竭死亡[11-12]。而SFTPC突變患者更多見于在兒童晚期發病[7]，放射學表現主要是肺間質改變，大多數患者可依靠藥物存活。SFTPC突變患兒臨床表型變異度較大，從新生兒期發病的致死性RDS到無癥狀的成年人均有文獻報道，后者常因異常家族史或影像學篩查得以診斷[13-15]。這種差異的潛在原因可能是外顯性、表觀遺傳、環境因素及其他代償機制的影響。通過文獻復習，7例p.V39L突變患兒以RDS、慢性咳嗽、氣促和缺氧為主要表現，與SFTPC基因其他位點突變相無特異性。SFTPC基因突變所致 ILD可為常染色體顯性遺傳獲得，也可由自發突變引起。7例患兒均無陽性家族史的發現，推測可能因許多SFTPC突變者癥狀輕微并未接受正規檢測和診斷。其中3例患兒有家系測序數據，其中有2例先證者家系成員有無癥狀突變基因攜帶者，證實了外顯不全的情況[13]。胸部CT改變包括磨玻璃影、間質浸潤、蜂窩狀改變、小葉間和小葉內間隔增厚等[13-14]，隨年齡增長，從磨玻璃影變得越來越多的纖維化和囊腫形成[8]。

在ILD的病因診斷中既往認為肺組織活檢是“金標準”[16]。然而病理改變多樣化，特異性不強。近年來，基因二代測序技術迅速發展，因其侵入性小、可避免部分有創檢查逐漸在罕見病的診斷中開展應用。嬰幼兒ILD大多數與遺傳相關，近年來，國外指南已將基因檢測列為主要診斷手段之一，檢測到明確的致病性突變可確診部分ILD[17]。對患有ILD但病因不明的兒童，尤其是有慢性肺部疾病家族史或嬰兒期存在RDS，在進行肺活檢之前可依據臨床癥狀、胸部CT檢查和家族史選擇性進行基因檢測[17]，如基因無異常才進行肺活檢。積極開展基因檢測不僅有助于早期確診、預測疾病進程、指導治療，還能為患兒的家庭提供遺傳咨詢。然而通過基因檢測診斷呼吸系統遺傳病仍存在一些需要解決的問題，包括表型的選擇指征把控、等待結果的時間長、價格昂貴、檢測結果的解讀困難等，并不是所有的遺傳病均有已知的遺傳原因，也不是所有的基因突變均能用目前的方法檢測到。

關于SFTPC 基因突變所致ILD 患兒的治療目前僅有少數個案報道、小系列研究，尚缺乏大樣本隨機、對照研究。除氧療、輔助通氣、積極抗感染等對癥治療外，經驗治療還包括糖皮質激素、口服羥氯喹等，肺移植為終末期進展性疾病提供了最終的選擇[8]。激素具有抗炎作用，可刺激表面活性蛋白的轉錄。據文獻報道，SFTPC基因突變者應用激素治療有效[6-7]。羥氯喹在兒童中的應用除抗瘧疾等寄生蟲病外，還用于幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡等風濕免疫疾病的治療。病例報告和小型、非對照研究結果顯示，使用羥基氯喹治療SFTPC突變所致ILD可能有益處。國外一篇文獻報道了21例SFTPC突變患者中有改善9例[18]。國內同樣有文獻報道了4例SFTPC雜合子ILD患兒長期應用羥基氯喹治療肺部疾病，其中2例患兒效果良好[19]。然而目前沒有關于羥氯喹治療兒童ILD療效與安全性的前瞻性研究。即使在同一基因型患兒中經驗治療的效果也可能存在較大差異[8]。

肺移植可能是治療嚴重肺部遺傳性疾病的最后選擇，有望延長嚴重感染和進展性疾病患兒的生存時間。LITAO等[14]曾報道1例10月齡患兒在接受羥氯喹、大劑量糖皮質激素及口服阿奇霉素治療失敗后最終肺移植成功的案例。部分患者使用激素及羥氯喹可能出現不良反應，包括使用羥基氯喹后出現多形性滲出性紅斑、激素治療出現庫欣綜合征等[8]。7例患兒中單純應用糖皮質激素治療1年效果不理想，之后病情逐漸加重死亡1例，單純應用羥氯喹治療18個月好轉、預后良好1 例。SFTPC 基因變異相關嬰幼兒ILD的治療仍需深入的臨床研究。

綜上所述，與SFTPC基因115位點變異相關的ILD臨床表現特異性不高，足月兒呼吸窘迫、氣促、氧依賴等是臨床診斷的相關重要線索，該疾病的嚴重程度及轉歸可能受起病年齡、肺部影像學改變嚴重程度等的影響。基因檢測正變得越來越普遍，肺活檢應在肺部疾病進展迅速、沒有足夠時間等待基因檢測結果或基因結果未能確診的兒童中進行。除對癥及支持治療外，羥氯喹、糖皮質激素對部分患兒有效。相關基因變異的識別可為早期診斷、判斷預后及遺傳咨詢提供依據，未來仍需進一步研究闡明SFTPC導致ILD的發病機制，并確定新的特異性治療方案。