重慶市縣域醫共體中基層醫療機構抗菌藥物使用現狀及不合理性分析*

鄧曉琴，趙 池，沈東芳，陳 瓊，閻鴻焰

(忠縣人民醫院，重慶 404300)

醫共體是指縣域內所有醫療機構聯合體，即以縣級醫院為領導核心，鄉鎮/街道衛生醫療機構和其他衛生醫療組織為成員的醫療聯合體，其目的是為實現鄉鎮地區各級醫療機構的服務和發展共同，從而促進醫療機構之間的合作，提高患者就診率，促進合理用藥，提升患者滿意度，實現縣域醫療費用的控制和醫療服務質量的提升[1]。基層醫療機構在藥物使用方面，尤其是抗菌藥物的使用最為廣泛且不合理使用情況最為嚴峻。我國每年至少有8萬人直接或間接死于不合理使用抗菌藥物，而其中過半數發生在基層醫療機構[2-3]。國家衛生健康委員會統計結果顯示，近60%的患者在基層醫療機構就診[4-5]，而我國基層醫療機構抗菌藥物不合理使用現象更為突出。有研究表明，基層醫療機構門診患者抗菌藥物使用率高達50.3%[6-7]，明顯高于國家衛生健康委員會規定的醫院門診抗菌藥物使用率標準(≤20%)。目前，國內衛生管理部門相繼施行了多項抗菌藥物專項管理政策，抗菌藥物不合理使用現象得到了有效遏制，根據全國抗菌藥物臨床應用監測網數據，中心成員單位醫院住院抗菌藥物使用強度的中位數從2005年的86.0 DDDs/(100人·d) 下降至2019年的44.9 DDDs/(100人·d)，門診抗菌藥物處方率從2011年的16.2%下降至2019年的7.5%[8]。但基層醫療機構合理使用抗菌藥物仍被忽略，抗菌藥物使用混亂[9-10]。且當前細菌耐藥問題已成為了當今最大的健康挑戰之一，使提高抗菌藥物合理使用率成為我國基層醫療機構亟需解決的一道難題。

2020年重慶市忠縣率先在全市縣域內實現了區域審方，醫共體牽頭單位抗感染臨床藥師對縣域內醫共體單位進行前置審方發現處方前置審方已運行1年以來基層醫療機構抗菌藥物使用情況雖略有改善，但不合理使用抗菌藥物的情況仍然頻發。為進一步了解縣域內基層醫療機構抗菌藥物使用情況，本研究利用前置審方系統(智能審方云平臺)對重慶市忠縣縣域醫共體中基層醫療機構2021年門診處方抗菌藥物的使用情況進行了分析，旨在了解縣域醫共體內抗菌藥物使用現狀及不合理使用情況，總結縣域醫共體抗菌藥物管理經驗，為進一步改善縣域醫共體抗菌藥物合理使用提供參考建議。

1 資料與方法

1.1資料來源 提取重慶市忠縣前置審方系統中42家基層醫療機構2021年7-12月全部門診處方數據，包含醫療機構名稱、處方日期、處方編號、患者年齡、性別、診斷、藥品名稱、給藥途徑、干預結果詳情等內容。

1.2方法

1.2.1觀察指標 以《醫院處方點評管理規范(試行)》涉及的處方評價指標和藥品說明書對處方進行統計分析，選用以下指標評價抗菌藥物使用情況：(1)抗菌藥物處方率，即抗菌藥物處方數/總處方數×100%；(2)抗菌藥物聯用處方率，即大于或等于2 種抗菌藥物處方數/抗菌藥物處方數×100%；(3)抗菌藥物注射劑處方率，即抗菌藥物注射劑(給藥途徑為注射)處方數/抗菌藥物處方數×100%；(4)不合理抗菌藥物處方率，即不合理抗菌藥物處方數/抗菌藥物處方數×100%。

1.2.2抗菌藥物分類 根據抗菌藥物臨床應用指導原則2015版相關內容分類：(1)按化學結構進行分類，即青霉素類、β內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、喹諾酮類、林可酰胺類、硝基咪唑類和其他類(單環類、氯霉素、呋喃類等)，計算各類抗菌藥物處方率；(2)按重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2015版)進行分類，即非限制使用級、限制使用級和特殊使用級，計算各級抗菌藥物處方率。

1.2.3醫療機構分類 醫共體內基層醫療機構按醫院覆蓋地區范圍劃分為中心衛生院、一般衛生院、地名衛生院3類。中心衛生院14家，即官壩中心衛生院、黃金中心衛生院、新生街道衛生院、新立中心衛生院、白石中心衛生院、馬灌中心衛生院、拔山中心衛生院、汝溪中心衛生院、三匯中心衛生院、忠州街道社區衛生服務中心、石寶中心衛生院、白公街道社區衛生服務中心、烏楊街道衛生院和東溪中心衛生院；一般衛生院15家，即雙桂鎮衛生院、金聲鄉衛生院、復興鎮衛生院、興峰鄉衛生院、石子鄉衛生院、金雞鎮衛生院、永豐鎮衛生院、洋渡鎮衛生院、善廣鄉衛生院、磨子鄉衛生院、花橋鎮衛生院、石黃鎮衛生院、涂井鄉衛生院、野鶴鎮衛生院和任家鎮衛生院；地名衛生院13家，即泰來衛生院、曹家衛生院、豐收衛生院、廟埡衛生院、大嶺衛生院、精華衛生院、兩河衛生院、新場衛生院、巴營衛生院、咸隆衛生院、黃欽衛生院、高洞衛生院和望水衛生院。

1.3統計學處理 應用Excel2021軟件錄入數據，應用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用描述性統計分析。

2 結 果

2.1樣本總量 重慶市忠縣前置審方系統中42家基層鄉鎮醫療機構共提取127 067張門診處方，基層醫療機構及處方分布情況見表1。

表1 基層醫療機構及處方分布情況

2.2抗菌藥物使用情況 127 066張處方中抗菌藥物處方32 053張，抗菌藥物處方率為25.2%；抗菌藥物聯用處方3 359張，抗菌藥物聯用處方率為10.5%；抗菌藥物注射劑處方19 299張，抗菌藥物注射劑處方率為60.2%；不合理抗菌藥物處方6 587張，不合理抗菌藥物處方率為20.6%。

2.3抗菌藥物使用類別情況 32 053張抗菌藥物處方中因有抗菌藥物聯用處方，抗菌藥物需重復計數，故抗菌藥物數量合計值大于抗菌藥物處方張數，共計35 590例。最常使用的抗菌藥物為青霉素類[35.9%(12 792/35 590)]、頭孢菌素類[33.5%(11 906/35 590)]、林可酰胺類[10.5%(3 739/35 590)]和喹諾酮類[9.4%(3 347/35 590)]。見圖1。頭孢菌素處方中第1代頭孢菌素占8.0%(950/11 906)、第2代頭孢菌素占35.2%(4 185/11 906)、第3代頭孢菌素占56.8%(6 771/11 906)。按重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2015版)分類，門診不得使用特殊使用級抗菌藥物，因此，非限制使用級、限制使用級抗菌藥物處方分別占91.5%(32 578/35 590)和8.5%(3 012/35 590)。上呼吸道感染抗菌藥物處方最多[16.1%(5 162/32 053)]，其次為支氣管炎抗菌藥物處方[11.2%(3 596/32 053)]、胃炎抗菌藥物處方[8.4%(2 702/32 053)]，急性咽喉炎抗菌藥物處方 [5.3%(1 702/32 053)]，急性扁桃體炎抗菌藥物處方[3.4%(1 081/32 053)]。抗菌藥物處方中排名前10位疾病診斷情況見圖2。

圖1 抗菌藥物處方分類

圖2 抗菌藥物處方中排名前10位疾病診斷情況

2.4抗菌藥物處方不合理情況 6 587張不合理處方由于同一張處方存在被前置審方系統審核為兩種或兩種以上不合理情況，因此，不合理類型條目數大于不合理處方數(分別為6 587、8 506張)。用藥不適宜情況最多(占91.4%)，其次為不規范處方(占6.0%)，最后為超常處方(占2.6%)。最常見不合理類型為非適應證用藥審核(占48.9%)，藥品單次劑量超量(占15.0%)，給藥途徑審核(占10.1%)和給藥頻次過高(占9.7%)。見表2。

表2 抗菌藥物處方不合理情況(n=8 506)

續表2 抗菌藥物處方不合理情況(n=8 506)

3 討 論

本研究結果顯示，重慶市忠縣基層醫療機構門診抗菌藥物處方率為25.2%，與國內其他地區研究結果相當[11-12]，均高于國家衛生健康委員會規定的醫院門診抗菌藥物使用率標準(≤20%)。整體而言，醫共體內基層醫療機構抗菌藥物處方率偏高。一方面可能是政策方面目前抗菌藥物試用管理更多的是集中在二級及以上醫療機構，對社區醫院或鄉鎮醫療機構可能有所忽略；另一方面可能是由于社區醫院或鄉鎮醫療機構醫師接受抗菌藥物相關培訓較少，而其本身到上級醫療機構進修學習的機會也較少，故而抗菌藥物使用的知識較為欠缺。

本研究中最常使用的抗菌藥物類型為青霉素類(36.0%)、頭孢菌素類(33.6%)、林可酰胺類(10.5%)和喹諾酮類(9.4%)。其中使用最多的為青霉素類，與除斯洛伐克共和國外的所有歐洲國家社區衛生服務機構是一致的[13]。

值得特別注意的是其中使用林可霉素注射液的處方共2 800張，占7.9%，該藥品因對陽性菌耐藥率高，已很少在二、三級醫療機構使用，但在基層因不需皮試而被廣泛使用，也反映了基層醫院醫師開具抗菌藥物依據更多的是以前的經驗治療而非依據不同抗菌藥物的抗菌特點及疾病特點選擇合適的抗菌藥物。而目前在門診疾病診斷中常見的為上呼吸道感染(16.1%)、支氣管炎(11.2%)、胃炎(8.4%)，其中8.4%的胃炎診斷中94.5%未提示根治幽門螺旋桿菌感染，且剩余5.5%根治幽門螺旋桿菌處方中沒有1張是按第5次全國幽門螺桿菌感染處理共識的標準方案進行治療的。本研究發現，非限制使用級、限制使用級的抗菌藥物處方分別占91.5%和8.5%，限制使用級抗菌藥物使用較少，目前的抗菌藥物臨床應用分級管理目錄可能更加適用于二級以上醫療機構，針對基層醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄可能需要有所調整。值得一提的是近年來《上海市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2021年版)》中已包括了《上海市三級和二級醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》和《上海市一級醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》兩部分，針對不同等級醫療機構各級抗菌藥物品種已進行了調整。采用一級醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄更符合基層醫療機構抗菌藥物使用范圍，全國范圍內應積極推進。

本研究前置審方系統干預顯示，不合理處方率為20.6%，不合理用藥率較高。抗菌藥物處方不合理類型主要為用藥不適宜(占91.4%)，其中絕大多數為非適應證用藥(占48.9%)和藥品單次劑量超量(占15.0%)。基層醫療機構應當加強醫師對抗菌藥物的認識，進行抗菌藥物合理使用的相關培訓，提高基層醫療服務質量，保障患者用藥安全。

為解決上述問題，后續擬基于前置審方系統構建以抗感染臨床藥師為主導的抗菌藥物使用管理模式，以信息系統為支撐，從被動接受抗菌藥物整治改為主動預先進行抗菌藥物使用預警和干預，實現抗菌藥物管理的關口前移，為基層醫療機構抗菌藥物管理提供策略，旨在提高基層醫療機構抗菌藥物的合理使用率，進一步完善縣域醫共體前置審方系統的干預模式，改善醫共體內基層醫療機構抗菌藥物不合理使用現狀。