牙髓血運重建術治療上頜第二前磨牙畸形中央尖引發根尖周病變致牙根發育中斷1例

楊秀，柴溶，張安生

西安國際醫學中心醫院口腔科，西安 710100

患有畸形中央尖的年輕恒牙，在萌出早期若未能及時正確處置，常常繼發牙髓壞死、牙根發育中斷，這類患牙因牙根發育不完善、抗力欠佳，對臨床治療提出挑戰。傳統治療方法根尖誘導成形術治療周期長、復診次數多，氫氧化鈣糊劑長期封藥可引發牙本質中膠原蛋白水解，削弱牙根抗力；而根尖屏障術的技術敏感性高，如果超充則可能需要行根尖外科。上述治療方法都難以促進牙根繼續生長，根管壁厚度不增加，根折風險高，患牙遠期預后存疑。近年來，再生性牙髓治療對傳統治療模式提出挑戰，研究者不斷探索有效促進牙根繼續發育的新方法，以期延長患牙使用壽命。牙髓血運重建術是指在髓腔根管系統感染得到有效控制后，刺激根尖周組織出血，使血液充盈根管，以期牙乳頭干細胞能夠遷移至根管腔，增殖、分化形成成牙本質細胞和牙髓細胞等，以血凝塊為支架材料，實現牙髓組織再生，促進牙根繼續發育［1］。2021年3月—2022年3月，我們采用牙髓血運重建術治療畸形中央尖引發根尖周病變導致牙根發育中斷上頜第二前磨牙1 例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒女，10 歲，因右上后牙咬物時疼痛1 日就診。3 日前于當地社區診所磨除右側上下后牙“畸形中央尖”并拔除右下乳牙殘根（無病歷記錄）；1 日前右上后牙咬物時疼痛，伴右側面部腫脹，今日癥狀加重遂至西安國際醫學中心醫院口腔科就診。患兒否認系統性病史及藥物過敏史。口外檢查：右側頰部腫脹，皮溫略高；口內檢查：口腔衛生較差，15 牙面見部分畸形中央尖（圖1A），探診未及露髓點，叩痛（++），松Ⅱ度，頰側前庭溝變淺，冷測試（-），牙周檢查未見明顯異常。根尖片顯示：15牙根尖孔未閉，牙周膜腔增寬，根尖周低密度影（圖1B）。診斷：15牙慢性根尖周炎急性發作。

1.2 牙髓血運重建術治療過程 ①首次就診：15牙開髓，見大量膿血性滲出物溢出，生理鹽水反復大量沖洗，開放引流，預約2日后復診。②第二次就診：2日后復診，面部腫脹消退，15 牙牙齦無明顯紅腫，叩痛（±），松Ⅰ度。橡皮樟隔濕患牙，顯微鏡下清理15牙根管，1.5%NaClO 及 17%EDTA 溶液各 20 mL，緩慢動態下沖洗根管5 min，超聲蕩洗，紙尖干燥根管，導入入氫氧化鈣至根尖，暫封材料封閉窩洞，預約1周復診。③第三次就診：15牙暫封物完好，叩痛（-），無松動。2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，橡皮樟隔濕患牙，去除暫封，超聲蕩洗根管，17%EDTA 溶液20 mL 徐緩沖洗根管5 min，紙尖干燥根管，20#K 挫刺激根尖周組織出血，待血液充盈根管（圖1A），iRoot BP plus覆蓋根管口（圖1B），玻璃離子水門汀暫時充填（圖1C、D），調，3個月后復查。

圖1 牙髓血運重建術操作過程

1.3 觀察指標及觀察方法 術后3、6、12 個月分別復診，拍攝根尖片，與術前片對比，觀察根尖周組織愈合情況及牙根長度和根管壁厚度的變化；每次復診時，均使用牙髓電活力測試儀檢測牙髓活力。

2 結果

術后3 個月：15 牙充填物完好，叩（-），無松動；根尖片示15 牙根尖周低密度影消失，牙周膜腔略縮窄，牙根繼續發育，根長增加，根尖孔縮窄（圖2B），牙髓電活力測試（-）；橡皮障隔濕下去除15 牙玻璃離子充填物，改用流體樹脂（Z350XT Flowable，3M?Filtek?）及納米復合樹脂（Z350XT，3M? Filtek?）行面窩洞永久性充填，囑3 個月后復查。術后6 個月：15牙充填物完好，叩（-），無松動；根尖片示15牙根尖周組織無明顯異常，牙周膜腔進一步縮窄，骨硬板影像清晰，根管影像略縮窄，根管壁略增厚，根管內可見點狀鈣化影（圖2C），牙髓電活力測試（-）；囑6 個月后復查。術后12 個月：15 牙充填物完好，叩（-），無松動；根尖片示15 牙根尖周骨質無異常，根管影像進一步縮窄，根管壁明顯增厚（圖2D），牙髓電活力測試（-）；囑定期復查。

圖2 術后根尖X線片

3 討論

畸形中央尖是一種牙體硬組織發育異常，好發于前磨牙，最常見于下頜第二前磨牙。研究者通過對離體牙切片進行觀察［2］，發現約70%的畸形中央尖為有髓型。有髓型畸形中央尖若未能得到及時正確處置，容易因折斷或磨耗引發牙髓感染，最終導致牙髓壞死，甚至繼發根尖周組織炎癥。對于牙髓壞死的患牙，若牙根已完全發育，可行根管治療術；若牙根發育未完成，傳統治療方法是根尖誘導成形術或根尖屏障術［3］。根尖誘導成形術和根尖屏障術臨床應用時間長，但是在治療效果方面存在顯著的局限性［2，4］。根尖誘導成形術治療周期長，根尖孔常不能完全閉合，氫氧化鈣具有蛋白水解作用，長期封藥可引發牙本質中的Ⅰ型膠原蛋白發生蛋白水解，導致牙根脆性增加、抗折性能被削弱［5-6］。根尖屏障術敏感性高、操作難度大，且同樣無法促進根管壁增厚。因而采用傳統方法進行治療，此類患牙的遠期生存率成疑。

隨著干細胞技術的興起和材料學的發展，再生性牙髓治療逐步應用于臨床，因其取得了一定的成功，逐漸受到臨床醫生和研究者的重視，已被視為傳統治療方法重要的替代性療法［7-8］。牙髓血運重建術是目前臨床上應用病例最多、療效較為顯著的一種再生性牙髓治療技術，其可促進根長增加、根管壁增厚、根尖形成［9-10］。組織學研究發現，牙髓血運重建術后，根管內可見新生纖維結締組織，內含少量炎性細胞；根管壁可見新生類牙骨質樣硬組織沉積，但未見牙本質小管或類似結構［11-15］。因此有學者認為，這并不是真正的“牙髓再生”，僅可視為牙髓的“不完全再生”。在本病例的術后隨訪中，3 個月時即觀察到根尖周低密度影完全消失，牙根顯著增長，根尖孔閉合，而在大多數的文獻［16-18］報道術后12 個月才能觀察到牙根的繼續發育；本病例術后牙根發育速度較快，一方面說明治療措施得當，另一方面可能主要還是歸因于患者的個體差異。術后6 個月，根管內出現點狀不規則鈣化，術后12個月根管腔明顯縮窄，根管壁明顯增厚，提示根管壁有新生礦物質沉積。本研究還顯示，15 牙術后根管壁新生礦物質沉積速率明顯快于鄰牙，這可能源于iRoot BP plus的礦化誘導作用，也可能間接說明牙髓血運重建并不是真正的牙髓再生，因此其礦化形成速度明顯有別于生理性的繼發性牙本質形成，其具體的機制還有待于進一步的深入研究。然而在隨訪過程中，該患牙的牙髓電活力測試結果始終為陰性，這進一步提示根管內新生的軟組織盡管具有礦化功能，但并不是真正的牙髓組織。盡管如此，本病例在術后觀察到根尖孔閉合、根長和根管壁厚度增加，同時根尖周低密度影消失，牙周膜寬度縮窄、骨硬板影像更清晰；這些影像學特征的變化表明患牙的牙根抗力增強、牙周狀況得到改善，標志著該患牙經牙髓血運重建治療后，其生物學功能得到有效恢復，可望長期行使功能。

總之，牙髓血運重建術治療畸形中央尖引發根尖周病變導致牙根發育中斷上頜第二前磨牙效果較為理想，患牙牙根得以繼續發育，根尖周病變愈合、根尖孔閉合、根長和根管壁厚度增加。