老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者局麻PKP 前聯(lián)合肌注咪達唑侖和鹽酸哌替啶的圍術期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果

劉濤，關健斌，俞興，楊永棟，楊濟洲

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科，北京 100700

椎體壓縮性骨折是骨質疏松癥最常見的并發(fā)癥，常導致腰背部疼痛、行動受限，嚴重影響患者生活質量，部分患者因長期臥床，引起肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。近年來，經皮椎體后凸成形術（PKP）在臨床上廣泛應用，其可提高椎體壓縮性骨折患者生活質量，減少臥床并發(fā)癥［1-3］。PKP 手術在局麻下即可完成，但局部麻醉僅能浸潤骨膜表面，在通道穿刺、球囊擴張、注入骨水泥等時仍會產生較劇烈疼痛，影響術者操作，部分患者甚至會因心率（HR）、血壓波動，導致心血管事件的發(fā)生，影響手術安全。術前進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者術中痛閾，減輕患者緊張情緒，有利于患者在術中積極配合，安全快速地完成手術。咪達唑侖是一種短效的苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，主要用于治療失眠，亦可在外科手術或診斷檢查前誘導睡眠使用，可提高麻醉劑的鎮(zhèn)痛效果。鹽酸哌替啶是人工合成的阿片受體激動劑，屬于苯基哌啶衍生物，是一種臨床應用的合成鎮(zhèn)痛藥。咪達唑侖和鹽酸哌替啶的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應發(fā)生率低［4-5］。2021 年 1—12 月，我們在老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者PKP 前聯(lián)合應用咪達唑侖和鹽酸哌替啶，取得良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擇期行PKP 治療的單節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者86例，患者入院主訴均為胸/腰背部疼痛，翻身活動受限，咳嗽時疼痛明顯加重；查體背部叩擊痛陽性，無神經受壓體征；所有患者均行正側位X線、傷椎CT及MRI檢查。納入標準：①年齡≥60 歲；②根據病史，術前 X 線、CT、MRI檢查確診為骨質疏松性椎體壓縮骨折；③無明顯脊髓或神經壓迫癥狀；④MRI 顯示為單節(jié)段新鮮性壓縮骨折。排除標準：①對造影劑、局部麻醉藥物或骨水泥過敏；②椎體后壁不完整或合并后柱骨折；③嚴重的心、腦血管系統(tǒng)疾病無法耐受手術；④存在精神疾病史，無法正常溝通。按照隨機數字表法將86例患者分為兩組。觀察組44 例，男17 例，女27 例；年齡 65～87（75.84 ± 8.48）歲；骨折椎體為 T8 1 例，T9 1 例，T10 4 例，T11 6 例，T12 9 例，L1 8 例，L2 6例，L3 5 例，L4 4 例；對照組 42 例，男 15 例，女 27例；年齡63～86（76.79± 8.42）歲；骨折椎體為T6 1例，T8 2例，T10 3例，T11 5例，T12 8例，L1 9例，L2 8例，L3 2 例，L4 3 例，L5 1 例。本研究通過東直門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書，手術由同一醫(yī)療團隊完成操作。

1.2 咪達唑侖、鹽酸哌替啶術前應用方法及PKP治療方法 所有患者入院后均完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、下肢血管超聲等常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，保證手術安全。兩組術前均不禁飲禁食，觀察組患者術前10 min 肌肉注射咪達唑侖注射液1 mg 和鹽酸哌替啶注射液50 mg 作預鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；對照組不作處理。兩組患者入室后均開放靜脈通道，鼻導管吸氧3 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測?；颊呷「┡P位，調整胸墊，腹部懸空，C 臂X 線機透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標記，手術區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌單。2%利多卡因10 mL 與生理鹽水按照1∶1 比例稀釋后行局部浸潤麻醉。C 型臂透視下行雙側椎弓根穿刺，當側位透視顯示針尖端至椎體后壁時，行正位透視，確認針尖向內未超過椎弓根內側壁后再逐步穿刺至椎體內。側位透視管道末端距椎體前緣1/3～1/4，正位透視管道末端位于椎弓根內側壁與椎體中線之間，拔出針芯，插入導針，更換工作套管，透視位置滿意后沿工作通道置入球囊，間斷透視下緩慢注射顯影劑擴張球囊，至椎體高度恢復滿意后停止加壓，抽出顯影劑并拔出球囊。透視下向兩側椎體空腔緩慢注入拉絲期骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），一般胸椎注射2～3 mL，腰椎注射3～4 mL。待體外骨水泥進入面團期后拔除穿刺針。術后觀察10 min，患者生命體征平穩(wěn)即返回病房。

1.3 觀察指標及觀察方法 采用數字分級評分量表（NRS）評估患者疼痛程度，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，記錄兩組術前（T0）、皮膚切開（T1）、穿刺置管（T2）、注入骨水泥（T3）、術畢即刻（T4）、術后24 h（T5）患者的疼痛情況。根據術中心電監(jiān)護系統(tǒng)，記錄 T1、T2、T3、T4時點 HR、血壓變化，平均動脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）/3。記錄患者手術時間、術中透視次數及穿刺透視次數。記錄T0～T5時點患者出現頭暈、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、出汗等不良反應情況。術后24 h 對患者進行手術滿意率調查，以是否愿意再次接受PKP手術反映患者對手術的滿意率，分為是、否及不確定，計算手術滿意率，手術滿意率（%）=（是+不確定例數）/總例數×100%，所有患者的滿意率調查均由對本研究不知情的專人完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點NRS 評分比較 不同時點NRS評分比較見表1。

表1 兩組不同時點NRS評分比較（分，）

表1 兩組不同時點NRS評分比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組T0時點比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組n NRS評分T1 T2 T3 T4 T5 2.3±0.6△2.2±0.3△44 42 T0 7.1±0.8 7.0±0.7 5.8±0.7 5.9±0.8 6.3±0.8*7.6±0.7 5.7±0.7*6.3±0.8 3.6±0.6 3.5±0.8

2.2 兩組不同時點HR、MAP 比較 不同時點HR、MAP比較見表2。

表2 兩組不同時點HR、MAP比較（）

表2 兩組不同時點HR、MAP比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組n HR（次/min）MAP（mmHg）44 T1T2T3T4 88.4±6.7 89.1±7.1*90.3±6.3*80.3±6.2*106.9±6.8 107.4±7.1*105.8±7.3*105.8±7.3*對照組42 T1T2T3T4 108.2±6.7 118.3±7.1 118.9±6.5 116.9±6.3 89.6±8.0 99.8±5.5 97.8±5.8 86.0±6.7

2.3 兩組手術時間、透視次數、穿刺透視次數比較 手術時間、透視次數、穿刺透視次數比較見表3。

表3 兩組手術時間、透視次數、穿刺透視次數比較（）

表3 兩組手術時間、透視次數、穿刺透視次數比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組穿刺透視次數（次）13.64±4.06*19.52±3.34 n 44 42手術時間（min）38.89±5.91*46.26±9.76透視次數（次）23.86±4.26*29.07±4.01

2.4 兩組手術滿意率及不良反應比較 觀察組手術滿意率為90.90%（其中愿意再次接受PKP 手術36 例、不愿意4 例、不確定4 例），對照組手術滿意率為85.71%（其中愿意再次接受PKP 手術26 例、不愿意6 例、不確定10 例），兩組比較，P＞0.05。觀察組不良反應發(fā)生率為27.27%（頭暈8 例、心悸3 例、惡心嘔吐11 例），對照組不良反應發(fā)生率為26.19%（頭暈6 例、心悸 2 例、惡心嘔吐 9 例），兩組比較，P＞0.05。

3 討論

隨著人口老齡化，骨質疏松癥患者數量逐年上漲，隨之而來的骨質疏松性椎體壓縮性骨折在老年患者中較常見。骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療分保守治療和手術治療，保守治療需長時間臥床、佩戴支具，并口服大量止痛藥物［6-7］。老年患者本身生理功能減退，又多伴有高血壓、冠心病等內科疾病，長期臥床加速了患者的骨量丟失，甚至引起的肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。PKP可以即刻止痛，恢復椎體部分高度，促使患者早期下床活動，是目前骨質疏松性椎體壓縮性骨折主要手術方式［8-9］。隨著快速康復理念的推廣和脊柱微創(chuàng)技術的進步，PKP 在臨床上的應用更加廣泛。近年來，研究者多關注PKP 手術的穿刺技巧及術后療效，對患者術中疼痛的管理報道較少［10-11］。椎體成形術常在局部麻醉下進行，局部麻醉僅能浸潤至骨膜表面，在術中穿刺、球囊擴張、注入水泥的過程中，椎體內壓力增高，骨折線產生位移，常引起劇烈疼痛［12-13］。術中疼痛可能導致患者掙扎尖叫，因體位改變影響穿刺定位，增加透視次數，增加術者和患者X 線輻射量及手術時間；疼痛可導致患者情緒緊張焦慮，引起HR、血壓波動，可能誘發(fā)心腦血管意外，影響手術安全；如何準確地進行椎弓根穿刺PKP 手術的關鍵，多次調整穿刺角度更會導致椎弓根皮質破壞，增加術中骨水泥滲漏風險［14］。因此，如何有效緩解患者術中的疼痛及緊張情緒，使患者在較舒適的狀態(tài)下完成手術，得到眾多學者的關注［15-16］。

超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的初衷是術前給予一定的藥物治療，降低術中疼痛和預防術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛類藥物的使用量和降低術后患者疼痛發(fā)生率［17-19］。臨床上不同醫(yī)生使用多種藥物來減輕患者術中疼痛，包括氫嗎啡酮、右美托咪定、氟比洛芬酯、帕瑞昔布、塞來昔布等［20-23］。中樞性鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜作用強，但易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐、煩躁等不良反應。非甾體類消炎止痛藥又不具備鎮(zhèn)靜作用，同時也存在上消化出血、肝腎功能損傷等副作用［24-25］。目前，對于PKP 術前的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尚無統(tǒng)一標準［26-28］。咪達唑侖是一種水溶性的苯二氮?類藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松等作用，在體內起效快，代謝時間短，對呼吸和循環(huán)功能影響小，順應性遺忘作用較好，安全性高，常用于麻醉前輔助鎮(zhèn)靜［29］。鹽酸哌替啶是人工合成的阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果強，肌注10～30 min后即可起效，作用可維持2～4 h，對呼吸及心臟僅有輕微抑制。術前肌注哌替啶，能提前阻滯疼痛傳導介質，消除或減輕疼痛刺激向中樞神經系統(tǒng)的傳導，增加術中疼痛耐受度，是外科常用的鎮(zhèn)痛藥［30］。咪達唑侖和鹽酸哌替啶聯(lián)合使用，有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時能減少單藥的使用劑量，減輕藥物不良反應。BANNO 等［31］觀察到在無痛腸鏡檢查中聯(lián)用咪達唑侖和鹽酸哌替啶，患者蘇醒快，術后嗜睡等不良反應發(fā)生率小，臨床使用安全有效。張明川等［32］在支氣管鏡檢查中靜推咪達唑侖及舒芬太尼，能夠消除患者的焦慮和恐懼，不良反應發(fā)生率低，效果明顯優(yōu)于單純局麻。需要注意的是鎮(zhèn)靜藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量個體差異較大［33］，應警惕呼吸抑制等不良事件，術中常規(guī)進行心電監(jiān)護，以確保安全。

在套管穿刺和注入骨水泥時，椎體內壓力增高，常產生較強疼痛。本研究顯示，與對照組比較，觀察組手術時間短，透視次數、穿刺透視次數少；與對照組比較，觀察組 T2、T3時點 NRS 評分低；與同組 T0時點比較，兩組T5NRS 評分時點NRS 評分低；與對照組比較，觀察組 T2、T3、T4時點 HR 和 MAP 低；說明術前肌注小劑量咪達唑侖和鹽酸哌替啶，進行超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，能減輕患者緊張情緒，提高術中痛閾，從而顯著縮短手術時間和術中透視次數，減少術者及患者X 射線的輻射量。本文結果顯示，術前兩組HR和MAP 相比差異無統(tǒng)計學意義，套管穿刺、注入骨水泥、術畢即刻三個時間點觀察組HR 和MAP 均低于對照組，這可能觀察組術中患者疼痛較輕，對MAP、HR 刺激少有關。本研究還顯示，兩組手術滿意率及不良反應發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異，提示術前使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物安全有效，臨床療效確切。

總之，PKP 術前使用咪達唑侖和鹽酸哌替啶能有效緩解老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者術中疼痛，縮短手術時間，減少透視次數，安全性高。