神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療小腦幕上顱內血腫效果觀察

李繼強，張嚴國，陳曉斌，丁偉，宋平

武漢市第一醫院神經外科，武漢 430022

高血壓腦出血是高血壓中最嚴重的并發癥，發病率很高，常發生于50～70 歲年齡段，男性略多，春冬季節易發，主要表現為突發的頭痛、嘔吐、肢體偏癱、意識障礙等，具有起病急驟、進展迅速的特點，臨床治療棘手，缺乏特效治療手段，即使及時救治，仍有較高的病殘遺留率，給患者及家庭帶來沉重負擔［1］。小腦幕上顱內血腫是高血壓腦出血中最為常見，其常見的出血部位為基底節、丘腦、尾狀核頭及腦葉等，出血量相對較大，易出現對側肢體偏癱、偏深感覺障礙、意識障礙等癥狀［2］。對于出血量較少的小腦幕上顱內血腫一般采用保守治療，而對于出血量較大的幕上顱內血腫，手術治療仍是主要治療方式，常規開顱手術雖能一次性清除血腫，但創傷及神經功能損傷較大，且無法阻止繼發性腦水腫的發生，整體療效有限［3］。近年來，微創技術在神經外科發展迅速，神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術具有創傷小、手術麻醉時間短的優勢，術后間斷注入尿激酶溶解及引流殘余血腫，可減少腦組織二次損傷［4-6］。2018年7月—2021年12月，我們采用神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療小腦幕上顱內血腫56例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢市第一醫院收治的小腦幕上顱內血腫112 例。納入標準：①經顱腦CT檢查確診為幕上腦出血；②經多田公式計算出血量＞30 mL；③伴有意識障礙；④患者具有明確手術適應證，并順利完成手術；⑤發病至手術時間＜24 h；⑥患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①顱腦CTA檢查提示腦血管畸形、腦動脈瘤所致的腦出血；②合并有明確外傷史，懷疑外傷性腦出血患者；③入院時合并腦疝或出血量＞60 mL；④GCS 評分低于5分或生命體征不穩定；⑤長期口服抗血小板藥物或入院時伴有凝血功能障礙患者；⑥發病前合并精神疾病或認知異常患者；⑦存在尿激酶溶解禁忌證或拒絕尿激酶溶解的患者。所有患者按照治療方法不同分為兩組。觀察組56 例，男29 例，女27 例；年齡38～82（66.5 ± 10.5）歲；發病時間 1～15（5.61 ±2.84）h；出血量22～56（43.73 ± 8.15）mL；出血部位為基底節腦出血35 例，丘腦出血11 例，尾狀核頭出血3 例，腦葉出血7 例；術前GCS 評分（9.48 ± 2.06）分，術前NIHSS 評分（16.66 ± 3.53）分。對照組56例，男31 例，女25 例；年齡39～78（64.8 ± 10.4）歲；發病時間 2～15（6.36 ± 2.86）h；出血量 30～65（44.05 ± 9.05）mL；出血部位為基底節腦出血 31例，丘腦出血14 例，尾狀核頭出血2 例，腦葉出血9例；術前 GCS 評分（9.50 ± 2.07）分，術前 NIHSS 評分（16.75±3.81）分。兩組一般資料比較無統計學差異，具有統計學可比性。

1.2 神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療方法 觀察組：采用神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療。術前行薄層CT掃描三維重建，將圖像資料導入神經導航工作臺（美國COMPASS Cygnus-PFS 電磁導航儀）。患者采用全身麻醉，使用三維頭架固定，啟動神經導航工作臺，導航定位穿刺點及穿刺方向，導航擬定血腫范圍及穿刺距離，常規消毒鋪巾，以擬定穿刺點為中點直形切開頭皮后用乳突撐開器撐開頭皮，以導航穿刺點行顱骨鉆孔，切開硬腦膜并止血；然后再神經導航系統指引下穿刺至血腫腔中心，注意避開重要功能區及血管，緩慢抽吸部分血腫，見暗紅色血液流出后妥善固定引流管，術后6 h 常規復查顱腦CT 平掃，確認引流管位置準確后均給予血腫腔間斷尿激酶，將2 萬U 與滅菌注射用水1 mL 混合后經三通管注入血腫腔，之后用滅菌注射用水2 mL 沖管，閉管2 h 后開放持續引流，12 h后復查顱腦CT 平掃，根據CT 結果確定是否需要再次注射尿激酶，之后每2～3 d 復查1 次顱腦CT 平掃判斷血腫殘余情況，若殘余血腫量＜10 mL 則拔除引流管，引流管留置時間一般不超過72 h。對照組：采用傳統小骨窗開顱血腫清除術。患者采用氣管插管全身麻醉，頭偏向健側，定位血腫范圍，沿血腫邊緣設計弧形皮瓣切口，切開頭皮后做直徑約3 cm 的骨瓣，懸吊并十字形切開硬腦膜，予以硬腦膜出血點止血，避開重要腦功能區及血管，先用腦穿針穿刺進入血腫腔，然后在顯微鏡下沿著穿刺點經皮質造瘺進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫，如發現活動性出血則予以電凝止血，確認病灶無出血后，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，留置血腫腔引流管，嚴密縫合并懸吊硬腦膜，根據腦壓情況還納并固定骨瓣，縫合皮瓣。

1.3 觀察指標及觀察方法 評估兩組術后1 周格拉斯昏迷指數評分（GCS）、美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS），記錄住院時間、住院費用及并發癥發生率。GCS評分判定標準：①睜眼反應：自然睜眼4 分，呼喚睜眼3 分，刺痛睜眼2 分，不能睜眼1分；②言語反應：對答切題5 分，答非所問4 分，可說出單字3分，只可發音2分，不能發音1分；③肢體運動：遵囑運動6 分，刺痛定位5 分，刺痛肢體回縮4分，刺痛屈曲3 分，刺痛過伸2 分，無刺痛反應1 分；GCS 評分為三項評分之和。NIHSS 評分判定標準：意識水平：清醒0 分，嗜睡1 分，昏睡或反應遲鈍2分，昏迷3分；意識水平提問（詢問月份、年齡）：都正確0分，正確一個1分，兩個都不正確或不能說2分；意識水平指令（要求睜眼閉眼、握拳張手）：都正確0分，正確一個1分，都不正確2分；凝視：無凝視0分，部分凝視麻痹1分，完全凝視麻痹2分；視野：無視野缺損0 分，部分偏盲1 分，完全偏盲2 分，雙側偏盲3分；面癱：無面癱0分，最小面癱1分，部分面癱2分，完全面癱3分；上肢運動：上肢于要求位置堅持10秒無下落0分；上肢能抬起但不能堅持10秒1分，能對抗重力但較快下落2 分，不能抗重力較快下落3 分，無運動4分，截肢或關節融合9分；下肢運動：下肢于要求位置堅持5秒無下落0分；上肢能抬起但不能堅持5 秒1 分，能對抗重力但較快下落2 分，不能抗重力較快下落3分，無運動4分，截肢或關節融合9分；共濟失調：無共濟失調0分，一側肢體有1分，兩側肢體有2分；感覺：無感覺缺失0分，輕到中度感覺缺失1 分，嚴重或完全感覺缺失2 分；言語：無失語0 分，輕到中度失語1分，嚴重失語2分，完全失語3分；構音障礙：無構音障礙0分，發音不清能被理解1分，發音不清不能被理解2 分，氣管插管或氣管切開9 分；忽視癥：無忽視癥0分，視觸聽覺或個人忽視1分，嚴重偏身忽視2分；NIHSS評分為11項評分之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后GCS評分、NIHSS評分比較 手術前后GCS評分、NIHSS評分比較見表1。

表1 兩組手術前后GCS評分、NIHSS評分比較（分，）

表1 兩組手術前后GCS評分、NIHSS評分比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組手術前比較，△P＜0.05。

組別觀察組手術前手術后對照組手術前手術后n GCS評分NIHSS評分56 9.48±2.06 13.16±1.90*△16.66±3.53 9.20±3.32 56 16.75±3.81 10.16±3.56 9.50±2.07 12.15±1.89△

2.2 兩組住院時間、治療費用比較 住院時間、治療費用比較見表2。

表2 兩組住院時間、治療費用比較（）

表2 兩組住院時間、治療費用比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組住院費用（萬元）4.39±1.31*5.44±1.79 n 56 56住院時間（d）11.41±2.41*12.70±3.00

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組發生顱內感染 3 例（5.4%）、再出血 7 例（12.5%）、癲癇 9 例（16.1%），對照組分別為10例（17.9%）、2例（3.6%）、12例（21.4%），兩組顱內感染比例比較，P＜0.05。

3 討論

高血壓腦出血是神經外科常見的急危重癥，根據血腫于小腦幕的關系，可分為幕上腦出血、幕下腦出血及腦干出血，其中幕上腦出血最常見的是基底節區腦出血［7］。顱內血腫對腦組織及顱內血管的直接壓迫，血腫堵塞腦脊液循環導致腦積水，及及周圍腦組織的繼發性炎癥，均可導致腦細胞的壞死和凋亡，最終導致患者神經功能缺失［8-10］。目前，對于幕上腦出血出血量＞30 mL 的患者，手術是主要的有效治療方案，對于出血量極大，合并腦疝的急性幕上腦出血，仍然以急診開顱血腫清除及去骨瓣減壓術后為主；對于出血量30～60 mL 的幕上顱內血腫，目前手術方式呈現多樣化［11-12］，包括神經導航顱內血腫穿刺引流術、神經內鏡下顱內血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術等，傳統的小骨窗開顱血腫清除術需要急診去骨瓣開顱，清除血腫，迅速解除顱內血腫對腦組織的壓迫，必要時行去骨瓣減壓術，其優點在于可在顯微直視下清除顱內較大血腫，發現明確出血點可進行徹底止血，若腦水腫嚴重也可充分減壓，缺點在于患者手術創傷相對較大，手術時間相對較長，容易引起顱內感染、術后再出血及癲癇等多種并發癥，患者術后恢復慢，住院費用相對較高［13-15］，另外在清除幕上血腫的同時容易損傷周圍相對正常的神經組織，部分患者術后雖然血腫清除率較高，但遺留較為嚴重的神經功能缺失或后遺癥。

隨著精準神經外科微創技術逐步推廣應用，腦出血患者手術傾向于微創化，既能清除顱內血腫降低顱內壓，又能減少手術本身導致的正常神經組織的破壞。近年來，神經導航技術廣泛應用于神經外科，包括腦腫瘤的術前術中定位、腦積水分流手術的腦室穿刺定位，功能神經外科手術的神經核團定位以及顱內血腫穿刺定位等［16-17］，神經導航技術主要利用的是計算機技術將影像學、顯微外科以及立體定向技術進行有效的融合，從而對患者的顱內病灶進行三維空間的定位，另外還可以進行實時的定位跟蹤。神經導航技術能夠將神經外科手術的侵襲性降到最小，減少手術并發癥的發生，縮短手術時間以及減少術中出血量。神經導航顱內血腫穿刺引流術是一種新型微創技術，在神經導航系統的引導下，能準確定位血腫中心部位，留置引流管，能持續抽吸血腫，縮短手術時間，減少手術創傷，術后通過引流管注入尿激酶，促進血凝塊的溶解，有助于提高血腫清除率，并能降低術后炎癥反應，減輕繼發腦水腫，減少腦組織損傷，加快受損神經功能的修復，縮短患者住院時間并減少住院費用［18-20］。本研究顯示，與對照組比較，觀察組手術后GCS 評分增加，表明神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療小腦幕上顱內血腫的療效優于傳統手術組；觀察組住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，表明神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療小腦幕上顱內血腫在縮短住院時間的減少及住院費用上明顯優于傳統手術；與對照組比較，觀察組發生顱內感染比例低表明神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療小腦幕上顱內血腫安全性與傳統手術相同。

總之，神經導航技術輔助顱內血腫穿刺引流術治療小腦幕上顱內血腫效果較好，住院時間短，住院費用少，且較為安全。