KHC型面罩吸氧在無痛纖維支氣管鏡檢查術中的應用

劉光順，王忠慧，周敏，劉蓉，全宇航，張毅

昆明醫科大學第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院）麻醉科，昆明 650118

無痛纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查在支氣管和肺感染性疾病、氣管及肺部腫瘤的診斷等方面發揮重要作用，有較好的鎮靜和鎮痛作用，降低了常規纖支鏡檢查所導致的各種嚴重不良反應以及心腦血管意外的發生率，但舌后墜、呼吸抑制、低氧血癥等不良反應在無痛診療過程中時有發生［1-5］。保留自主呼吸吸氧（通過鼻導管、內鏡面罩、鼻咽通氣道等）、控制呼吸（通過喉罩和氣管導管）、高頻噴射通氣（通過雙腔噴射氣管內微管或魏氏鼻咽通氣管）等是目前無痛纖支鏡檢查中的主要通氣方式［1，5-13］。一代內鏡面罩可以保留自主呼吸吸氧，但檢查操作和控制呼吸不能同時進行，安全性較低。免充氣喉罩雖然解決了這一問題［1］，但對氣道刺激較大［11］，加深麻醉時可抑制呼吸循環功能。KHC 型面罩（簡稱KHC 面罩）是一種新型的無痛內鏡診療專用面罩，具有密封性好，可保留自主呼吸供氧或控制呼吸與檢查操作同步進行，是無痛纖支鏡診療的較為理想的通氣工具。2022 年 1—4 月，我們將 KHC 面罩應用于40例無痛纖支鏡檢查患者中，并選取免充氣喉罩、一代內鏡面罩作為對照，旨在觀察KHC 面罩在無痛纖支鏡檢查術中應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇云南省腫瘤醫院收治的擇期行無痛纖支鏡檢查患者120例。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅲ級，35 歲≤年齡＜70 歲，50 次/min≤檢查前心率＜100 次/min，有明確的纖支鏡檢查的指征。排除標準：①肥胖及病態肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；②有阿托品、丙泊酚及阿片類藥物過敏史及使用禁忌者；③有高血壓、心肺功能不全者、Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、新輔助治療后新發的明顯心律失常及心肌損傷者；④有嚴重睡眠呼吸暫停綜合癥（STOP-Bang評分≥3分）［14］、哮喘病史、呼吸困難、上呼吸道梗阻及預計面罩困難者；⑤其他全身麻醉禁忌；⑥術前評估無法進行面罩和喉罩通氣及使用禁忌者。本研究經云南省腫瘤醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬對麻醉情況知情同意并簽字。所有患者隨機分為3 組。KHC 面罩組40 例，男20例 ，女 20 例 ；年 齡（55.36 ± 8.33）歲 ；體 質 量（61.40 ± 9.00）kg，BMI（23.43 ± 3.06）kg/m2；ASA分級Ⅰ級5例，Ⅱ級32例，Ⅲ級3例。免充氣喉罩組40 例，男21 例，女19 例；年齡（54.80 ± 10.46）歲；體質量（63.03 ± 10.50）kg，BMI（23.54 ± 2.90）kg/m2；ASA 分級Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 31 例，Ⅲ級 3 例。內鏡面罩組 40 例，男 23 例，女 17 例；年齡（55.68 ± 8.25）歲；體 質 量（62.81 ± 7.67）kg，BMI（23.41 ± 2.04）kg/m2；ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級30例，Ⅲ級2例。

1.2 KHC 面罩應用方法 3 組患者于麻醉前禁飲禁食8 h，入室后行上肢靜脈穿刺置管，輸入0.9%氯化鈉注射液，監測心率（HR）、無創血壓（NBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）。①KHC 面罩組：患者使用KHC面罩吸氧，氧流量8～10 L/min。依 次 給 予 于 阿 托 品 0.006 mg/kg［15］、舒 芬 太 尼0.1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼 0.2 μg/kg 緩慢靜脈推注，隨后以0.2 mg/（kg·次）的劑量追加丙泊酚，直到BIS值降至45～55時，如果出現舌后墜時則托起下頜保持氣道通暢并繼續經該面罩吸氧。從該面罩的插入口經鼻腔插入纖支鏡，在聲門處、氣管及左、右主支氣管通過纖支鏡活檢通道分別噴灑2%利多卡因3 mL 進行表面麻醉，2 min 后進行纖支鏡檢查。在檢查過程中，根據纖支鏡的粗細對KHC面罩的環形套囊進行充氣至無明顯漏氣。術中若出現麻醉過淺、肢體活動，則追加給丙泊酚0.4 mg/kg 靜脈注射；當出現SpO2低于90%時，托起下頜以解除氣道梗阻，如果無緩解，則手控輔助通氣，待SpO2達到100%后繼續檢查。出現心動過緩時給予阿托品、低血壓時給予麻黃堿糾正。檢查結束后繼續吸氧至患者清醒，后改為鼻導管吸氧5 L/min，待 Steward 蘇醒評分達 6 分后，由麻醉護士輔助扶到恢復室繼續觀察30 min。②內鏡面罩組：患者使用一代內鏡面罩吸氧，氧流量8～10 L/min，給藥方法、劑量、呼吸模式和觀察方法和檢查方法同KHC 面罩組，當出現SpO2低于90%時托起患者下頜解除氣道梗阻仍然無法緩解時，退出纖支鏡，蓋上內鏡面罩的插入口的密封帽，手控輔助通氣，待SpO2達到100%后繼續檢查其余處理同KHC 面罩組。③免充氣喉罩組：患者使用普通面罩吸氧，按KHC 面罩組的用藥種類和順序進行麻醉誘導（其中舒芬太尼的劑量增加至 0.2 μg/kg），BIS 值降至 45～55 時，插入免充氣喉罩，確定位置固定后通過一次性麻醉機轉換接頭接通麻醉機行機械通氣給氧，呼吸參數設置 VT∶10 mL/kg，f∶15 次/分，吸呼比為 1∶1，FiO2100%，氧流量5 L/min；經免充氣喉罩插入纖支鏡，纖支鏡檢查的方法和麻醉中處理方法同KHC 面罩組，當出現SpO2低于90%時，首先確定和調整喉罩的位置，加快呼吸頻率，如果沒有改善則退鏡后機械通氣待SpO2達到100%后繼續檢查，檢查結束后繼續機械通氣至患者清醒，拔出喉罩給予鼻導管吸氧5 L/min。其余處理同KHC面罩組。

1.3 觀察指標及觀察方法 記錄3 組患者麻醉誘導時（T1）、氣管內表麻時（T2）、纖支鏡刷檢時（T3）、檢查結束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）。記錄T1～T3檢查系統的密閉性的優良率（以系統密閉性評價為優和良的患者例數的占比計算優良率），把麻醉機逸氣閥調整至25 cmH2O 的壓力，進行手控呼吸，如果完全無漏氣評為優，輕度漏氣但不影響通氣評為良，漏氣明顯并且影響通氣評為差。對比3 組的麻醉時間（從麻醉開始到插入纖支鏡之間的時間）、檢查時間（從纖支鏡插入到檢查結束的時間）、復蘇時間（指患者從檢查結束至聲門上氣道工具取出的時間）、丙泊酚使用量、檢查中不良事件（包括嗆咳、肢體活動、舌后墜、氣道工具移位、低氧血癥、檢查中斷）的發生例數，低氧血癥的定義為SpO2低于90%并持續≥1 min。麻醉醫生操作舒適度優良率：整個過程中患者無明顯呼吸抑制、低氧血癥、嗆咳發生、亦無體動干擾檢查無需特殊處理評為優；如果出現輕度呼吸抑制、低氧血癥、嗆咳或體動干擾檢查的發生，需要進行托下頜和輔助通氣或增加丙泊酚藥量時評為良；如果出現顯著呼吸抑制、低氧血癥、嗆咳或體動干擾檢查的發生，需要進行氣管插管和機械通氣或是反復增加丙泊酚用量時評為差；以評價為優和良的患者例數計算優良率。內鏡醫生操作舒適度優良率：整個檢查過程未出現任何影響和干擾檢查的情況評為優；檢查過程出現任何影響和干擾檢查的情況，但影響較輕微評為良；如果出現的情況明顯影響檢查操作，甚至需要中斷檢查操作評為差；以評價為優和良的患者例數計算優良率。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用單因素重復測量資料的方差分析，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時點HR、MAP、SpO2、BIS比較 不同時點HR、MAP、SpO2、BIS比較見表1。

表1 各組不同時點HR、MAP、SpO2、BIS比較（）

表1 各組不同時點HR、MAP、SpO2、BIS比較（）

注：與同組T1比較，*P＜0.05；與同組T2比較，☆P＜0.05；與同組T3比較，△P＜0.05；與免充氣喉罩組比較，＃P＜0.05；與內鏡面罩組比較，◇P＜0.05。

組別KHC面罩組n HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）BIS 40 T1T2T3T4內鏡面罩組T1T2T3T4免充氣喉罩組40 40 73.70±10.15 87.45±12.23*82.23±13.70*☆82.35±14.93*☆70.18± 8.01 80.23±14.48*77.30± 8.12*78.65±18.37*96.85±10.70 90.15±13.10*＃89.95±13.61*＃88.68±12.71*94.63±11.23 90.85±13.14＃88.55±14.60*＃87.28±13.95*99.15±1.62 98.75± 1.28＃◇98.60± 1.66＃◇98.95± 0.84＃◇99.37±1.63 97.50±2.94*＃97.26±2.93*＃98.08 ± 2.09*☆△＃95.65±2.29 52.18±8.04*69.70 ± 6.61*☆＃75.68 ± 5.13*☆△96.27±1.61 50.92±7.27*69.13 ± 5.87*☆＃75.48 ± 7.59*☆△T1T2T3T4 73.90± 8.78 84.96±17.77*77.15±14.84☆84.01±18.33*△95.23± 9.94 84.80±13.96*82.50±14.81*88.70±16.81*△99.36±1.31 99.33±1.05 99.25±1.06 99.35±1.08 96.00±1.74 50.25±7.85*65.15±8.07*☆74.38 ± 9.34*☆△

2.2 各組不同時點氣道密閉性優良率比較 KHC面罩組T1、T2、T3氣道密閉性優良率分別為100.0%、100.0%、100.0%，內鏡面罩組分別為100.0%、0、0，免充氣喉罩組分別為100.0%、92.5%、87.5%，免充氣喉罩組和KHC 面罩組T2、T3氣道密閉性優良率分別與內鏡面罩組比較，P均＜0.05。

2.3 各組麻醉誘導時間、檢查時間、復蘇時間、丙泊酚用量比較 麻醉誘導時間、檢查時間、復蘇時間、丙泊酚用量比較見表2。

表2 各組麻醉誘導時間、檢查時間、復蘇時間、丙泊酚用量比較（）

表2 各組麻醉誘導時間、檢查時間、復蘇時間、丙泊酚用量比較（）

注：與免充氣喉罩組比較，*P＜0.05。

組別免充氣喉罩組內鏡面罩組KHC面罩組丙泊酚用量（mg/kg）1.91±0.15 1.71±0.31*1.74±0.25*麻醉誘導時間（min）2.48±0.24 1.18±0.13*1.17±0.13*檢查時間（min）6.40±1.83 6.48±1.99 6.38±1.95復蘇時間（min）2.85±2.66 1.35±0.80*1.78±1.51*

2.4 各組不良反應比較 KHC 面罩組發生嗆咳8例（20.0%）、肢體活動8 例（20.0%）、舌后墜11 例（27.5%）、氣道工具移位 0 例（0）、低氧血癥 4 例（10.0%）、檢查中斷0例（0.0%），內鏡面罩組分別為9 例（22.5%）、11 例（27.5%）、13 例（32.5%）、0 例（0）、12例（30.0%）、2例（5.0%），免充氣喉罩組分別為 6 例（15.0%）、15 例（37.5%）、0 例（0）、6 例（15.0%）、0 例（0）、3 例（7.5%），內鏡面罩組和KHC面罩組舌后墜、氣道工具移位發生率分別與免充氣喉罩組比較，KHC 面罩組和免充氣喉罩組低氧血癥發生率分別與內鏡面罩組比較，P均＜0.05。

2.5 各組操作舒適度優良率比較 KHC 面罩組內鏡醫生操作舒適度優良率、麻醉醫生操作舒適度優良率分別為97.5%、97.5%，內鏡面罩組分別為80.0%、75.0%，免充氣喉罩組分別為95.0%、92.5%，KHC面罩組和免充氣喉罩組內鏡醫師、麻醉醫師操作舒適度優良率分別與內鏡面罩組比較，P均＜0.05。

3 討論

纖支鏡檢查主要用于氣管、支氣管及肺部感染和腫瘤性疾病的診斷和療效的評估，這類患者往往伴有氣管高反應性、氣道分泌物增多、刺激性咳嗽等癥狀。在常規纖支鏡檢查中，氣道分泌物增多會影響局部麻醉藥的浸潤和擴散，加之氣道的高反應性，往往出現劇烈嗆咳并由此引發嚴重的呼吸循環功能的劇烈波動，甚至導致嚴重的心腦血管意外。無痛纖支鏡檢查則可降低這些情況的發生率，為患者提供較為舒適安全的診療環境，目前無痛纖支鏡檢查技術正為越來越多的患者和臨床醫師所接受和推崇，但舌后墜［1-2］、呼吸抑制［1-3］、低氧血癥［1-2，4-5］等不良反應在無痛診療過程中時有發生，嚴重威脅患者的安全，影響到到該技術的推廣和實施，從而導致許多麻醉醫師對其持有較為審慎的態度。如何解決這些問題成為臨床麻醉工作中急需解決的問題。

鼻氧管、免充氣喉罩、內鏡面罩和氣管導管插管均能在不同程度上解決上述問題，由于用于檢查和治療纖支鏡外徑較粗，所需占用的氣管導管內腔的面積較大，氣道阻力較高［11］，同時插入氣管導管時應激反應大，氣道損傷較重，故在纖支鏡診療中一般不使用氣管插管［16］。免充喉罩無痛纖支鏡診療時具有較多的優點，相對于氣管導管來說較為平穩，麻醉恢復時間縮短［11］；置入簡單、耐受性好，4 號喉罩基本能適應于所有正常體質量范圍的成人［17］；具有很好的密封性的同時可減少對口腔黏膜傷害；降低術中反流誤吸的風險［18-19］，出血和咽痛的風險低［20］。但免充喉罩也存在許多缺點［21］，如劇烈嗆咳時可引起移位，易導致漏氣和通氣不良；轉換接頭密封帽口徑與纖支鏡外徑不匹配可造成術中通氣泄露，導致通氣不足；麻醉深度相對較深可造成呼吸循環抑制，往往需要機械通氣來維持呼吸；鏡體頭端與喉罩弧度存在一定角度可能鏡體的順利進入［11］，這些都可能影響到麻醉醫生或內鏡醫生的操作舒適度。一代內鏡面罩中部硅膠膜上有一個固定的操作孔，纖支鏡可通過該孔進入；該面罩與呼吸回路相連接后可進行給氧，但檢查過程中無法進行輔助呼吸，必須暫停檢查退出纖支鏡蓋上密封帽后才能進行輔助通氣，存在明顯檢查操作和輔助呼吸的矛盾；密封性比較差，僅僅適用于保持自主呼吸的無痛檢查；增加了麻醉醫生和內鏡醫生的工作難度，降低了麻醉的安全性和風險的可控性。陸斌等［22］認為，一代內鏡面罩無法解決氣道梗阻，出現氣道梗阻時必須將內鏡面罩退出后進行輔助呼吸。KHC 面罩是目前新推出的內鏡面罩，其造型與一代內鏡面罩相似，操作孔處的環形套囊可通過充氣調節內徑，可以更接近纖支鏡的外徑，減少漏氣，甚至完全密閉；面罩尾端通氣口可與麻醉回路或呼吸回路相連，根據需要選擇自主呼吸、輔助呼吸或機械通氣，可讓內鏡操作與輔助呼吸或機械通氣同步進行，降低了麻醉狀態下低氧血癥的發生率；通過可粘貼的四頭帶和環形固定帶固定，密閉效果好。在氣道梗阻和呼吸抑制時只要托起下頜即可進行輔助呼吸或機械通氣，無需中斷檢查，更有利于給氧和輔助通氣，麻醉安全性和風險可控性均優于一代內鏡面罩；保留自主呼吸避免了機械通氣可能帶來的并發癥和損傷。然而相對于免充氣喉罩而言，一代內鏡面罩和KHC 面罩都不具有保持上呼吸道通暢的功能，這與前面的報道［22］一致，如果出現舌后墜需麻醉醫生應當立即托起下頜保持氣道通暢，否則有可能導致SpO2快速下降，如果此時內鏡醫師在進行持續負壓吸引則會導致肺內的氧氣被快速吸走而加速低氧血癥的發生，此時在纖支鏡下可看到氣管/支氣管的膜部向前凸出、氣道內徑變窄，應當迅速托起下頜解除梗阻并暫停氣管內的負壓吸引。

從生命體征、時間和用量劑量來看，免充氣喉罩組血壓低于其他兩組，說明其麻醉深度較深，與該組使用的舒芬太尼和丙泊酚用量較多有關，進而導致蘇醒較慢。該組的SpO2高于其余2 組，而KHC 面罩組的SpO2又高于一代內鏡面罩組，3組的BIS值差異不明顯。說明通過免充氣喉罩進行機械通氣可維持最佳的氧合，但麻醉要求較高，對血壓影響較大，而使用KHC 面罩可保留自主呼吸，維持相對較好的氧合和較為穩定的血壓，一代內鏡面罩則不利于維持術中氧合。從系統密閉性和術中不良事件來看，檢查開始后免充氣喉罩組和KHC 面罩組的氣道密閉性優于一代內鏡面罩組；3 組患者均有嗆咳和體動反應發生，即使是麻醉較深的免充氣喉罩組也無法避免，這可能因為丙泊酚主要作用于大腦皮質［23］和丘腦［24］，而對延髓咳嗽反射中樞抑制較弱。內鏡面罩組和KHC 面罩組均有舌后墜，而免充氣喉罩組則沒有舌后墜發生，但有氣道工具移位的可能。內鏡面罩組低氧血癥發生率最高，KHC 面罩組次之，免充氣喉罩組則沒有發生，舌后墜時持續的氣管/支氣管內負壓吸引是KHC 面罩組發生低氧血癥的主要原因，也是一代內鏡面罩組發生發生低氧血癥的重要原因之一。從操作舒適度來看，免充氣喉罩組和KHC 面罩組的內鏡醫師和麻醉醫師的操作舒適度均優于內鏡面罩組，這與該兩組較佳的氧合和系統密閉性有關，從而降低了術中不良事件的發生和對檢查操作的干擾。

總之，免充氣喉罩機械通氣下行無痛纖支鏡檢查時需要較深的麻醉，有可能導致低血壓，同時還有氣道工具移位和系統密閉性較差的顧慮，但能夠維持較為理想的氧合和操作舒適度；一代內鏡面罩在檢查時完全不具有密閉性，輔助呼吸和檢查無法同步進行，僅可用于常規吸氧，低氧血癥發生率較高，操作舒適度差；KHC 面罩能夠保持檢查中氣道密封性和保留生理狀態下自主呼吸功能，循環呼吸功能抑制輕，術中氧合維持較好，操作舒適度高，是保留自主呼吸無痛纖支鏡檢查中理想的通氣工具。