術前靜注0.05、0.1 mg/kg納布啡的腺樣體切除術患兒蘇醒期躁動及圍術期血流動力學指標對比觀察

羅佳，吳秀英

中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004

腺樣體肥大（AH）是兒童上呼吸道阻塞的最常見原因，患病率在34.46%～70%［1］。腺樣體切術是目前治療AH 的主要方法，該手術時間短，術后咽部不適癥狀明顯，麻醉誘導蘇醒快速，但有較高的蘇醒期躁動（EA）發生率［2］。EA 增加了患兒手術部位水腫、出血的風險，甚至可出現喉痙攣、墜床、拔除靜脈導管等風險，對患兒造成二次損傷，不利于患兒快速康復［3-4］。在EA 的防治過程中，預防意義大于治療。預防EA 手段包括預防術前焦慮，提供足夠的鎮痛和麻醉過程中使用鎮靜劑或佐劑，如納布啡、氯胺酮、可樂定、右美托咪定、加巴噴丁、咪達唑侖、鎂劑和地塞米松等［5］。研究［6-7］證實，0.2 mg/kg納布啡對降低術后躁動的發生率安全有效，且不良反應少，但是對于低于0.2 mg/kg 納布啡是否既可以減少不良反映，又能達到相同的麻醉效果以往鮮有報道。本研究在AH 患兒行腺樣體切除術前靜注0.05 mg/kg或0.1 mg/kg 鹽酸納布啡注射液，并以生理鹽水作對照，觀察患兒術后蘇醒期躁動及圍術期血流動力學變化。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3 月—2022 年5 月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的AH患兒120例，男71 例，女 49 例；年齡 3～6 歲；BMI 18～24 kg/m2；ASA 分級Ⅰ級69 例，Ⅱ級43 例。納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②年齡3～6 歲。排除標準：①既往阿片類藥物過敏史；②嚴重呼吸道梗阻；③哮喘病史；④心、肺系統嚴重疾病。所有患兒隨機分為N1 組、N2組、C組各40例。患兒及家屬自愿參與本次研究，且患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及納布啡靜注方法 患兒術前禁食6 h，禁飲清水3 h，無麻醉前用藥。于病房完成右上肢靜脈穿刺置管。入室后常規監測心電圖、心率（HR）、血壓及血氧飽和度（SPO2）。麻醉誘導：3組患兒均使用芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和米庫氯銨注射液0.15 mg/kg。面罩預充氧2～3 min 后，由經驗豐富的麻醉醫生在可視喉鏡下，經口行完成氣管插管。當術者安放開口器時，N1組靜脈緩慢推注0.05 mg/kg的鹽酸納布啡注射液，N2組靜脈緩慢推注0.1 mg/kg的鹽酸納布啡注射液，C組靜脈緩慢推注相同體積的生理鹽水。完成給藥后告知術者開始行腺樣體切除術。術中調節呼吸機參數：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率 18～22 次/min，吸呼比為 1∶2，呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg。麻醉維持：1.5～2.5%七氟烷和50%笑氣持續吸入維持，保證MAC 1.0～1.1。當術者取除開口器時，停止吸入七氟烷和笑氣，調大氧流量，加速吸入性麻醉藥從肺部排出。當患兒意識清醒，可以進行自主呼吸，咳嗽、吞咽反射恢復時，拔除氣管導管，并且將患兒轉入麻醉蘇醒室（PACU），并繼續監測HR和SPO2。

1.3 觀察指標及觀察方法 EA 發生率及EA 嚴重程度：選擇國際公認的PAED 評價量表［8］對患兒EA的EA 發生率及嚴重程度進行評價。PAED 量表包括5 個部分：與其他人的眼神交流、運動的目的的性、對周圍環境了解程度、躁動程度和無法安慰程度，前三個部分由多至少進行評分，后兩部分則由少至多進行評分，每部分0～4 分。最終分數之和為PAED 評分，滿分為20分，分數越高說明躁動程度越嚴重。當PAED 最高評分＞12 認為患兒圍蘇醒期出現了躁動。分5 個時間節點記錄PAED 評分，來判斷不同時間節點躁動的嚴重程度，分別為拔管時（T0）、轉運過程中（T1）、PACU 10 min 時（T2）、PACU 20 min 時（T3）、離開PACU 時（T4）。血流動力學指標：記錄3 組患兒圍蘇醒期T0～T5 時點的HP、MAP、SPO2。蘇醒期相關時間指標：蘇醒時間（停藥至睜眼的時間）、拔管時間（睜眼至拔管的時間）及PACU 停留時間。不良事件：記錄3 組患兒術后惡心嘔吐、劇烈咳嗽、皮膚瘙癢、低氧血癥等發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素ANOVA 分析，兩兩比較采用LSD 或SNK 方法；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組EA 發生率及EA 嚴重程度比較 N1 組、N2 組、C 組患兒蘇醒期EA 發生率分別為12.5%、2.5%、27.5%，N2組和C組比較，P＜0.05。各組不同時點PAED評分比較見表1。

表1 各組不同時點PAED評分比較（分，）

表1 各組不同時點PAED評分比較（分，）

注：與C組比較，*P＜0.05。

n PAED評分組別N1組N2組C組T1 T2 T3 T4 4.78±1.14 4.65±1.08 4.95±1.52 40 40 40 T0 6.33±1.50 5.18±0.9*6.58±1.57 7.58±2.19 6.10±1.68*8.43±2.35 6.33±2.02 5.55±1.41*7.60±2.75 5.25±0.98 4.98±1.04*6.25±2.06

2.2 各組不同時點血流動力學指標比較 不同時點血流動力學指標見表 2，由表 2 可知，3 組 T0、T1、T2、T3、T4時點 MAP 及 HR 和 SPO2比較均無統計學差異（P均＞0.05）。

表2 各組不同時點血流動力學指標（）

表2 各組不同時點血流動力學指標（）

組別N1組n MAP（mmHg）HR（bpm）SPO2（%）40 T0T1T2T3T4 70.6±8.0 75.9±8.6 75.7±9.2 73.6±7.4 72.2±7.4 97.6±8.4 108.7±10.0 102.2±7.4 100.5±8.1 99.0±7.8 98.7±1.3 98.7±1.3 98.8±1.1 98.7±1.2 98.8±1.1 N2組40 T0T1T2T3T4 70.3±6.5 73.7±6.7 72.8±6.8 71.5±5.9 71.4±5.7 98.4±8.8 107.8±8.8 99.8±5.9 98.6±5.5 97.0±5.4 98.8±1.1 98.8±1.3 98.6±1.1 98.7±1.2 98.7±1.0 C組40 T0T1T2T3T4 70.4±6.5 76.3±6.4 75.4±6.6 74.8±5.5 73.2±5.4 98.9±8.9 110.6±10.1 103.4±9.8 102.7±8.9 99.2±9.8 98.8±1.1 98.7±1.1 98.8±1.2 98.9±1.1 99.0±1.0

2.4 各組手術時間、蘇醒時間、拔管時間、PACU 停留時間比較 手術時間、蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較見表3。

表3 各組手術時間、蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較（min，）

表3 各組手術時間、蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較（min，）

注：與C組比較，*P＜0.05。

組別N1組N2組C組PACU停留時間24.60±2.37*23.1 ±2.27*26.23±2.30 n 40 40 40手術時間12.78±4.45 13.03±5.69 13.85±4.69蘇醒時間7.6±3.97 9.13±2.44*7.23±3.35拔管時間1.7±0.72 1.8±0.76 1.9±0.78

2.5 各組不良事件發生率比較 N1組發生惡心嘔吐0例、劇烈咳嗽3例、皮膚瘙癢2例、低氧血癥0例，N2 組分別為2、2、1、1 例，C 組分別為1、6、5、0 例，各組不良事件比較，P均＞0.05。

3 討論

腺樣體是位于鼻咽部的免疫器官，內含有豐富的淋巴細胞，在上呼吸道的宿主防御中起著重要作用［9］。在兒童的發育過程中，腺樣體也在逐漸增大，學齡前期達到為發育的峰值，之后逐漸萎縮［10］。在外界的抗原、反應原和炎癥等反復刺激下，可導致腺樣體病理性的增生、肥大。AH 的患病率在34.46%～70%，是兒童上呼吸道阻塞的最常見原因。AH 可能會引起一些口、咽、鼻部的疾病，若不及時干預甚至出現一些更嚴重的健康問題，例如睡眠呼吸暫停、顱面生長改變和認知障礙等。目前針對AH 較為常見的治療手段是行腺樣體切除術［11］。耳鼻喉手術、手術時間短和使用吸入麻醉藥物這些風險因素增加了患兒EA 的風險，因此選擇安全有效的麻醉藥物預防患兒EA 發生因素是當代麻醉醫生研究的熱點問題［12-13］。

芬太尼目前仍是小兒全身麻醉最常用的鎮痛藥物，因其起效快、持續時間短，常與其他藥物配伍作為小兒短小手術的麻醉誘導的輔助用藥，但大量使用常導致呼吸抑制及增加術后惡心嘔吐發生率［14］。納布啡作為新型阿片類受體激動拮抗劑，可以同時激動阿片類受體和κ受體，起到鎮痛和鎮靜作用，并具有μ 受體的拮抗作用，降低阿片類藥物引起的不良反應（惡心、嘔吐）和嚴重不良事件（呼吸抑制）的風險［15］。自2015 年引入中國市場以來，因鎮靜鎮痛效果好，呼吸抑制等不良反應少，安全性較高，且有利于提高患者術后恢復質量，因此在舒適化醫療過程中應用越來越廣泛。DALENS 等［16］在研究中發現，對于行七氟烷麻醉的MRI 檢查的患兒來說，使用0.1 mg/kg 納布啡較0.25 mg/kg 氯胺酮，更有利于患兒術后保持清醒安靜狀態，并且不影響離室時間。CHEN 等［17］在研究中發現，對于行扁桃體腺樣體切除術的患兒來說，相較于使用1 μg/kg 芬太尼，術中使用0.1 mg/kg 納布啡具有更好的鎮痛效果及更小的呼吸抑制風險。在本研究中，在手術開始前輸注不同劑量的納布啡既可以阻斷傷害性信息向中樞神經系統的傳遞，減少炎癥因子釋放，達到超前鎮痛的效果，又可以預防可能由于患兒術后因口咽部不適或緊張情緒導致的EA［18-19］。

本研究顯示，N2組EA 的發生率低于其余兩組，和術后20 min 內PAED 評分明顯低于其余兩組，說明0.1 mg/kg 納布啡有利于降低患兒EA 發生率和嚴重程度，而0.05 mg/kg 的納布啡并不能達到相同的效果，其原因可能與激動脊髓水平的κ受體，達到輕度鎮靜的效果有關。文獻［20-21］報道，納布啡通過激動κ受體，還可以阻礙炎癥遞質釋放，降低圍術期炎癥因子水平，從而降低手術帶來的應激，有利于皮膚粘膜的快速愈合。本研究發現，3 組患兒血流動力學并無差異，可以看出0.05 mg/kg 和0.1 mg/kg并不會抑制患兒循環，從而導致患兒心率血壓顯著下降。本研究中雖然N2 組蘇醒時間略長于其余兩組，但其PACU 停留時間短于其余兩組，且3 組從蘇醒至離開手術室總體時間沒有明顯差異，說明0.1 mg/kg 納布啡并不影響患兒的離室時間和手術室的周轉速度。3 組患兒術后均未發現嚴重蘇醒延遲（蘇醒時間長于20 min）及嚴重呼吸抑制（SPO2＜90%），且3 組不良事件發生率較低，說明納布啡在本研究中較為安全。

總之，術前靜注0.1 mg/kg 納布啡可以明顯降低腺樣體切除術患兒EA 的發生率和術后20 min 內躁動的嚴重程度，患兒蘇醒期血流動力學平穩，不良事件少，有助于患兒安全平穩地度過全麻蘇醒期。